deklaracja uczestnictwa - Stowarzyszenie Nadzieja Rodzinie

Człowiek – najlepsza inwestycja
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„REINTEGRACJA ZAWODOWA I SPOŁECZNA MŁODZIEśY W KLUBACH
WOLNA STREFA”
Prosimy o czytelne wypełnienie DEKLARACJI uczestnictwa w projekcie.
1. Dane podstawowe
Imię i nazwisko …………………………….........
Płeć
K
M
Wiek (w latach na dzień wypełnienia deklaracji) ….
PESEL
Data i miejsce urodzenia ………………………..
2. Dane adresowe
ulica………………………………………………...
 obszar miejski (gminy miejskie i miasta pow. 25 tyś
nr domu/lokalu…………………………………….
 obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy miejsko-wiejskie
miejscowość……………………………………….
mieszkańców)
i miasta do 25 tys. mieszkańców)
powiat………………………………………………
województwo………………………………………
3. Dane kontaktowe
tel. stacjonarny …………………………………….
tel. komórkowy……………………………………..
adres e-mail……………………………………….
adres korespondencyjny (jeśli inny niŜ w punkcie 2.)
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
4. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe)
 brak (nie ukończona szkoła podstawowa)
 podstawowe (ukończona szkoła podstawowa)
 ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia)
 pomaturalne (wykształcenie powyŜej szkoły średniej nie
 gimnazjalne (ukończona szkoła gimnazjalna)
będącej wykształceniem wyŜszym)
 wyŜsze (ukończona szkoła wyŜsza, licencjat lub
magister)
5. Status uczestnika na rynku pracy (zaznaczyć właściwe)
 nieaktywny zawodowo (osoba pozostającą bez
zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do
kategorii bezrobotni)
lub
 bezrobotny (osoba nie ucząca się, zarejestrowana w
UP, powyŜej 18 roku Ŝycia)
 w tym osoba ucząca się lub kształcąca
 w tym długotrwale bezrobotna
(ponad 12 miesięcy w przedziale dwóch ostatnich lat)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
6. Dane dodatkowe (zaznaczyć, jeśli dotyczy)
 orzeczenie o niepełnosprawności
 opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zaleŜną
7. Planowany udział w zajęciach
 warsztaty (w tym rozwijające zainteresowania, edukacyjne i inne)
 poradnictwo zawodowe
8. Oświadczenia uczestnika
Oświadczenie dot. statusu społecznego uczestnika projektu lub jego rodziny/otoczenia
(zaznaczyć właściwe)







pobieranie świadczenia z pomocy społecznej
bezrobocie
problem uzaleŜnień, podjęcie lub kontynuacja terapii
pobyt w zakładzie karnym
trudna sytuacja materialna
niepełnosprawność, cięŜka choroba
inne (np. rodzina niepełna, imigranci)
Ja, niŜej podpisany/a oświadczam, Ŝe
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyraŜam zgodę na uczestnictwo w nim.
Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie.
Zostałem/łam poinformowany/na, Ŝe projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budŜetu państwa.
Zapoznałam(em) się z Regulaminem projektu i akceptuję jego treść.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wraŜliwych do
podsystemu monitorowania EFS (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr
101 poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z realizacją projektu ”Reintegracja zawodowa i społeczna młodzieŜy w Klubach
Wolna Strefa”. Pozyskane informacje nie będą udostępniane osobom trzecim. Dane te są wprowadzane m.in. do systemu PEFS,
którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób instytucji korzystających ze wsparcia w ramach EFS oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość celu zbierania
danych osobowych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich aktualizacji. Moja zgoda obejmuje równieŜ
przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie realizacji projektu i po jego zakończeniu.
WyraŜam zgodę na upowszechnianie mojego wizerunku w materiałach zdjęciowych, audiowizualnych i prezentacjach na potrzeby
informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie
autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.).
Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złoŜenie oświadczenia niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, iŜ dane
oraz oświadczenia zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym.
miejscowość
data
Czytelny podpis uczestnika
(w przypadku osoby niepełnoletniej
podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Projekt „Reintegracja zawodowa i społeczna młodzieŜy w Klubach Wolna Strefa” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagroŜonych wykluczeniem społecznym
ANKIETA WSTĘPNA
(anonimowa)
Prosimy o uzupełnienie poniŜszej ankiety. Celem ankiety jest poznanie oczekiwań uczestników w związku z przystąpieniem do projektu. Stowarzyszenie „Nadzieja
Rodzinie” oświadcza, Ŝe pozyskane informacje odnośnie danych zawartych w ankiecie nie będą udostępniane osobom trzecim z wyjątkiem niezbędnej
sprawozdawczości.
ROZWÓJ TALENTÓW I ZAINTERESOWAŃ
1. TANIEC
a) Jak oceniasz swoje aktualne umiejętności w zakresie tańca
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
b) Jakie są Twoje oczekiwania w zakresie umiejętności tańca po zakończeniu zajęć (czego chciałbyś/łabyś się nauczyć, na jakim poziomie)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
2. SPORT
a) Czy uprawiasz sport? – oceń swoje umiejętności
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
b) Czego oczekujesz biorąc udział w zajęciach sportowych (co Cię najbardziej interesuje)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
3. WARSZTATY TEATRALNE
a) Na jakim poziomie oceniasz swoje umiejętności z zakresu
1
2
3
4
5
teatru? (skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena
najwyŜsza)
b) Czego oczekujesz biorąc udział w zajęciach (co Cię najbardziej interesuje, czego chciałbyś/łabyś się nauczyć)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
4. WARSZTATY MUZYCZNE
a) Jak oceniasz swoje aktualne umiejętności w zakresie
muzyki?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
- przedstaw obszar swoich zainteresowań
1
2
3
4
5
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
5. WARSZTATY PLASTYCZNE
a) Oceń poziom swoich umiejętności w dziedzinie plastyki.
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
b) Czego oczekujesz biorąc udział w zajęciach plastycznych (czego chciałbyś/łabyś się nauczyć, na jakim poziomie)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
ZAJĘCIA Z JĘZYKA OBCEGO
1. Oceń swoją umiejętność posługiwania się językami obcymi:
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
□
1
□
1
Język angielski
2
3
4
5
Język niemiecki
2
3
4
5
2. Jakich rezultatów spodziewasz się po zakończeniu zajęć z języka obcego?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
WARSZTATY EKONOMICZNE
1. Oceń swój poziom wiedzy z następujących dziedzin: (skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
- ekonomia
1
2
3
4
5
- ubezpieczenia
1
2
3
4
5
- bankowość
1
2
3
4
5
WARSZTATY INFORMATYCZNE
1. Na jakim poziomie oceniasz swoją umiejętność posługiwania się technologiami informacyjno-komunikacyjnymi (m.in. pakiet Office, programy graficzne,
wykorzystanie Internetu itp.)
1
2
3
4
5
2. Napisz jakie kwestie Cię najbardziej interesują i jakich rezultatów oczekujesz po zakończeniu warsztatów informatycznych ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
UMIEJĘTNOŚCI MIĘKKIE
1. Jak oceniasz swoją umiejętność „poruszania się” na rynku pracy (poszukiwanie pracy, pisanie dokumentów aplikacyjnych, negocjacje z pracodawcą,
autoprezentacja, komunikacja międzyludzka, znajomość rynku pracy, radzenie sobie z problemami w miejscu pracy, umiejętność wyraŜania własnej opinii)
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
2. Na jakim poziomie oceniasz swoją umiejętność radzenia sobie z agresją?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
3. Na jakim poziomie oceniasz swoją umiejętność radzenia sobie ze stresem?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
4. Jaka jest Twoja samoocena (czy wierzysz w siebie)?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
5. Jak oceniasz swoją obecną aktywność społeczną i zawodową?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
6. Na jakim poziomie oceniasz swoją odpowiedzialność za własne czyny?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
7. Oceń swoją umiejętność współŜycia w grupie rówieśniczej?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
8. Na jakim poziomie oceniasz swoje umiejętności z zakresu pełnienia ról
społecznych w miejscu pracy i zamieszkania?
(skala od 1 do 5, gdzie 1-ocena najniŜsza, 5-ocena najwyŜsza)
1
2
3
4
5
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego