Pobierz

Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Załącznik nr 1 do P-ZM-O-01
Zakład Mikrobiologii
Wydanie nr 01 z dnia 09.07.2012 r.
Pracownia Bakteriologii Ogólnej
Pracownia Mykologii
kod: 000000018583/50
31-501 Kraków, ul. Śniadeckich 6
http://www.su.krakow.pl/zaklad-mikrobiologii-krakow
tel.: 12 424 75-83, 12 424 75-85, 12 424 75-90, 12 424 71-46 (mykol.), tel./fax: 12 424 75-80
ZLECENIE BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH *
NR BADANIA: (wypełnia Zakład Mikrobiologii SU)
DANE JEDNOSTKI ZLECAJĄCEJ / ODBIORCA WYNIKU:
DANE PACJENTA:
(pieczęć)
Nazwisko:
Nr ośrodka kosztów: ......................................................................
Imię:
Telefon: .............................. Data zlecenia: .................................
PESEL /
ID pacjenta:
DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE:
Data urodzenia: ................................................. Płeć:
K
M
Adres: ............................................................................................
Pieczęć i podpis lekarza: ...............................................................
Seria i nr dok. tożsamości: ............................................................
Krew żylna
Płyn opłucnowy
Wymaz z rany
MATERIAŁ POBRANY DO
BADANIA:
Krew z CVC
Płyn z otrzewnej
Wydzielina ze spojówki .........
Krew tętnicza
Płyn dializacyjny
Wymaz z gardła
Data: ..........................................
PBSC
CVC
Wymaz z nosa
Mocz
Ropa
Wymaz z nosa - MRSA
godzina: .....................................
Kał
Wydzielina z drenu
Wymaz z migdałków
Plwocina
Wymaz z jamy brzusznej
Wymaz z ucha
UWAGI: ....................................
BAL
Wymaz z odbytu
Wymaz z zatoki
Popłuczyny oskrzelowe
Wydzielina z cewki moczowej
....................................................
Inny .......................................
Wydziel. z drzewa oskrzelow.
Wymaz z pochwy
...............................................
....................................................
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Wymaz z szyjki macicy
STOSOWANE ANTYBIOTYKI LUB LEKI PRZECIWGRZYBICZE:
Amikacyna
Azytromycyna
Amoksycylina - kw. klawulan.
Cefepim
Cefotaksym
Ceftazydym
Ceftriakson
Cefuroksym
Ciprofloksacyna
Doksycyklina
Gentamicyna
Imipenem
Klindamycyna
Kolistyna
Linezolid
Lewofloksacyna
Inny ...............................................................................................
KIERUNEK BADANIA:
POSIEW TLENOWY
BAKTERIOLOGICZNE
POSIEW BEZTLENOWY
Meropenem
Metronidazol
Netilmicyna
Piperacylina - tazobaktam
Teikoplanina
Tigecyklina
Trimetoprim - sulfametoksazol
Wankomycyna
Amfoterycyna B
Anidulafungina
Flukonazol
Itrakonazol
Kaspofungina
Ketokonazol
Nystatyna
Worykonazol
Inny ...............................................................................................
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Streptococcus agalactiae
Mycoplasma/Ureaplasma
MYKOLOGICZNE
ISTOTNE DANE KLINICZNE / STWIERDZANE NIEZGODNOŚCI:
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
DANE OSOBY POBIERAJĄCEJ MATERIAŁ:
Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................................................................
PRZYJĘCIE MATERIAŁU (wypełnia Zakład Mikrobiologii SU)
Data: .................................... godzina: ..................... Osoba przyjmująca materiał: .............................................................................................
* Na jednym formularzu można zlecić więcej niż jedno badanie