……………………………………………………… (telefon kontaktowy

Brzeg, dnia ............... .20….. r.
.................................................................
(stop. Imię i nazwisko, imię ojca)
(PESEL)
..................................................................
(miejsce zamieszkania – ulica nr domu/mieszkania)
..................................................................
(miejsce zamieszkania – kod pocztowy, miejscowość)
………………………………………………………
(telefon kontaktowy, e – mail)
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W BRZEGU
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia dotyczącego :
- przebiegu służby wojskowej pełnionej podczas wykonywania zadań poza granicami
państwa
………………………………………………………………………………………………
( nazwa i rodzaj działania poza granicami państwa)
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
W celu:
- przyznania statusu weterana / weterana poszkodowanego*
- ……………………………………………………………………………………………..
(podać swój interes prawny w urzędowym potwierdzeniu w/w faktu lub stanu prawnego – art. 217 § 2 kodeksu postępowania
administracyjnego – Dz.U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.)
......................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
_______________________________________________________________________________________________________
Nie podlega opłacie skarbowej – art. 2 ust. 1 pkt 1 lit e ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2006r. nr 225 poz. 1635 z późn. zm.)