Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego adres, na

Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego
Burmistrz Gminy Żukowo
za pośrednictwem Urzędu Gminy w Żukowie
WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
zarządzone na dzień 25 października 2015 r.
Nazwisko
Imię (imiona)
Imię ojca
Data urodzenia (dzieńmiesiąc-rok)
Nr PESEL
Dostarczenie pakietu wyborczego
adres, na który będzie
wysłany pakiet wyborczy
Miejscowość:……………………………………………………………………………
Kod pocztowy……………………………………………………………………………
Ulica………………………………………………………………………………………….
Nr posesji/mieszkania……………………………………………………………….
Pakiet wyborczy odbiorę
osobiście w Urzędzie Gminy
(zaznaczyć w kratce obok TAK lub
NIE)
Doręczenie nakładki na kartę
do głosowania sporządzonej w
alfabecie Braille’a (zaznaczyć w
TAK
NIE
TAK
NIE
kratce obok TAK lub NIE)
Oświadczam,
iż
jestem
OŚWIADCZENIE
wpisany/a do rejestru
wyborców
w
gminie/mieście:
………………………………………………………………………………………
(nazwa gminy/miasta)
……………………………………………….., dnia ………………………
…………………………………………….
(miejscowość)
(data)
(podpis wyborcy)
Pouczenie
1. Zamiar głosowania korespondencyjnego zgłasza się w terminie do dnia 24 sierpnia 2015 r.
2. Zgłoszenie może być dokonane:
- ustnie osobiście lub telefonicznie (tel. do Urzędu – 58-685-83-00),
- telefaxem (fax do Urzędu – 58-685-83-30),
- elektronicznie (adres skrzynki – [email protected]),
- pisemnie na adres Urzędu – Urząd Gminy w Żukowie, ul. Gdańska 52, 83-330 Żukowo.