Formularz zapisu na Akcje serii F
Transkrypt
Formularz zapisu na Akcje serii F
FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII F SPÓŁKI TELEWIZJA NIEZALEŻNA SPÓŁKA AKCYJNA Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii F Telewizja Niezależna SA z siedzibą w Warszawie o wartości nominalnej 1,00 zł (jeden złoty) każda. Akcje serii F emitowane są na mocy Uchwały Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Telewizja Niezależna SA z dnia 28 marca 2014 r. Akcje serii F przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w Memorandum Informacyjnym sporządzonym w związku z ofertą publiczną Akcji serii F i niniejszym formularzu. 1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) osoby prawnej: _______________________________________________________________________________________ 2. Miejsce zamieszkania / Siedziba: _____________________________________________________________________________________________________ 3. Adres do korespondencji, telefon kontaktowy: __________________________________________________________________________________________ 4. PESEL / REGON lub inny numer identyfikacyjny: ________________________________________________________________________________________ 5. Nr dowodu osobistego / paszportu: ___________________________________________________________________________________________________ 6. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej / dane pełnomocnika działającego w imieniu osoby fizycznej (pkt 1-5 niniejszego formularza): _______________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Status dewizowy*: 8. Liczba Akcji serii F objętych zapisem (nie mniej niż 20 szt. akcji): __________________________________________________________________________ Rezydent Nierezydent (słownie: _______________________________________________________________________________________________________________________ _ 9. Cena emisyjna jednej Akcji serii F: 6,60 zł (słownie: sześć złotych sześćdziesiąt groszy) 10. Kwota wpłaty na Akcje serii F: .__________________________.zł (słownie: _________________________________________________________________ ) 11. Forma wpłaty na Akcje serii F*: gotówka w kasie Deutsche Bank Polska S.A. przelew 12. Forma zwrotu wpłaty w razie nieprzydzielenia akcji lub niedojścia emisji do skutku: przelewem na rachunek bankowy o numerze: __________________________________________________________________________________________ prowadzony przez: _______________________________________________________________________________________________________________ Zapisy subskrypcyjne na Akcje serii F należy składać w terminie od dnia 8 maja 2014 roku do dnia 27 czerwca 2014 roku (Pierwszy Termin Zapisów). Subskrybent przesyła do Punktu Obsługi Klienta Oferującego mieszczącego się w Łodzi (93-521), przy ul. Strycharskiej 24 lok. 117, trzy wypełnione i podpisane, jednobrzmiące egzemplarze formularza zapisu oraz dołącza do nich dokumenty wskazane w treści Memorandum Informacyjnego opublikowanego w dniu 7 maja 2014 r. dostępnego w sieci Internet na stronach: Emitenta (http://telewizjarepublika.pl/) oraz Oferującego (http://www.dmprospectus.pl/hft). Jedyną możliwą formą wpłaty na Akcje serii F Spółki jest dokonanie przelewu lub wpłaty w banku na wydzielony rachunek Oferującego, prowadzony przez Deutsche Bank PBC SA o numerze: 68 1910 1048 2208 9930 2119 0003. Opłacenie Akcji serii F musi być dokonane najpóźniej w ostatnim dniu przyjmowania zapisów, tj. najpóźniej w dniu 27 czerwca 2014 r. W tytule przelewu należy wskazać: - dla osób fizycznych – "numer PESEL, imię i nazwisko oraz adnotacje wpłata na Akcje serii F Telewizja Niezależna SA”, - dla pozostałych – "numer REGON, numer nadany przez właściwy organ rejestrowy, nazwa Subskrybenta oraz adnotacje wpłata na Akcje serii F Telewizja Niezależna SA”. Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych dotyczących Subskrybenta może być zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Subskrybent. Rezydentami w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. Prawo dewizowe (tj. Dz.U. z 2012 r., poz. 826) są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania w kraju oraz osoby prawne mające siedzibę w kraju, a także inne podmioty mające siedzibę w kraju, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu; rezydentami są również znajdujące się w kraju oddziały, przedstawicielstwa i przedsiębiorstwa utworzone przez nierezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 1b ustawy Prawo dewizowe. Nierezydentami w rozumieniu ustawy Prawo dewizowe są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania za granicą oraz osoby prawne mające siedzibę za granicą, a także inne podmioty mające siedzibę za granicą, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu; nierezydentami są również znajdujące się za granicą oddziały, przedstawicielstwa i przedsiębiorstwa utworzone przez rezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 2b ustawy Prawo dewizowe. Oświadczenie Subskrybenta: Ja niżej podpisany, oświadczam, że: − zapoznałem się z brzmieniem Statutu Spółki Telewizja Niezależna SA i akceptuję jego treść, − zapoznałem się z treścią Memorandum Informacyjnego Telewizja Niezależna SA i akceptuję warunki Oferty Publicznej Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA, − zgadzam się na przydzielenie Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w Memorandum Informacyjnym, − wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA, − przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie, − wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym zapisem na Akcje Spółki Telewizja Niezależna SA przez podmiot przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii F Spółki Telewizja Niezależna SA oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji. _________________________________________________ ______________________________________________________________ Data i podpis Subskrybenta Data przyjęcia zapisu, pieczęć adresowa podmiotu, w którym składany jest zapis oraz podpis i pieczęć przyjmującego zapis * właściwe pole odznaczyć X Memorandum informacyjne Emitenta jest jedynym prawnie wiążącym dokumentem zawierającym informacje o Emitencie i ofercie publicznej akcji Emitenta. Memorandum zostało opublikowane na stronie Emitenta www.telewizjarepublika.pl oraz na stronie Oferującego www.dmprospectus.pl. Inwestorzy przed podjęciem decyzji inwestycyjnych o objęciu akcji Emitenta powinni zapoznać się z treścią Memorandum Informacyjnego Emitenta, w szczególności z warunkami Oferty Publicznej oraz ryzykami związanymi z inwestowaniem w akcje Emitenta, wskazanymi w rozdziale „Czynniki ryzyka” . Na potrzeby niniejszej oferty nie jest konieczne sporządzenie prospektu emisyjnego zatwierdzanego przez Komisję Nadzoru Finansowego.