3. Data i miejsce u

 ANKIETA UCZESTNIKA EDYCJA II – SEZON 2014/15 I Dane personalne.
1. Imię i nazwisko:
2. Adres:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. PESEL:
5. Nazwa Szkoły i jej adres:
II Ankieta zdrowotna Uczestnika.
Uwagi
Rodziców/Opiekunów
Proszę podać jakie:
1. Czy dziecko ma choroby przewlekłe?
2. Czy dziecko jest na coś uczulone (np. pyłki traw, ukąszenia
owadów, jedzenie, farby wodne itp.)?
3. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?
Proszę podać na co:
4.Czy są czynności jakich dziecko nie może wykonywać
(np. bieganie, skakanie, długotrwały wysiłek)?
Proszę podać jakie:
5. Czy są czynności jakie dziecko obawia się wykonywać (np.
lęk wysokości)?
Proszę podać jakie:
6. Jak dziecko znosi jazdę samochodem ?
Czy występują jakieś
problemy?
Proszę podać jakie:
7. Dodatkowe informacje (np. noszenie okularów korekcyjnych (niezbędne!), soczewek
kontaktowych, aparatu ortodontycznego itp.):
III Ankieta umiejętności Uczestnika.
Uwagi Rodziców/Opiekunów:
1. Czy dziecko potrafi jeździć na nartach ?
Proszę podać jak długo:
2. W jakich dyscyplinach sportu dziecko czuję się
najlepiej?
Proszę wymienić:
Strona 1 z 3 3. Czy dziecko potrafi pływać?
W jakim stopniu?:
IV Dodatkowe informacje o Uczestniku.
Wzrost:
Rozmiar buta:
Czy dziecko posiada własny sprzęt
narciarski?
V Informacja o Rodzicach/Opiekunach:
1. Imię i nazwisko:
2. Telefon kontaktowy: (zawsze dostępny!)
3. Adres e-mail:
Dodatkowe informacje:
………………………………………………………………………………………. data i podpis Rodzica/Opiekuna) OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
………………………………………………………………..............................................
(imię i nazwisko)
Strona 2 z 3 w zajęciach rekreacyjno-sportowych organizowanych przez Akademię Narciarską w okresie
od 03.11.2014 do 28.03.2015r.
Oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wyżej
wymienionych zajęciach i obecnie nie jest w trakcie leczenia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na obustronny transport mojego dziecka na zajęcia
rekreacyjno-sportowe organizowane przez Akademię Narciarską w okresie od 03.11.2014 do
28.03.2015r.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na bezpłatne używanie zdjęć z podobizną
mojego syna/córki* w materiałach reklamowych Stacji Narciarskiej Ryterski Raj oraz Szkoły
Narciarskiej RYTER-SKI .
Własnoręcznym podpisem oświadczam, że jest mi znany i akceptuję Regulamin
Akademii Narciarskiej.
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………..
(data i podpis Rodzica/Opiekuna)
Strona 3 z 3