FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY HALOWA LIGA PIŁKI NOŻNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY HALOWA LIGA PIŁKI NOŻNEJ 2014/2015
Nazwa drużyny ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kapitan drużyny ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKÓW HLPN
Oświadczam,
że
zapoznałem
się
z
regulaminem
XI
Edycji
Halowej
Ligi
Piłki
Nożnej
oraz
z regulaminami obiektów sportowych Obornickiego Centrum Sportu na których będą rozgrywane mecze i zobowiązuję się do ich
przestrzegania. Oświadczam, że nie występują żadne przeciwwskazania zdrowotne i lekarskie do udziału w rozgrywkach HLPN i uczestniczę
w nich na własną odpowiedzialność. Zwalniam z wszelkiej odpowiedzialności organizatorów na wypadek strat, zranień, kontuzji, utraty
zdrowia, lub innych szkód związanych z moim uczestnictwem w rozgrywkach HLPN.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Obornickie Centrum Sportu na potrzeby
organizacji Halowej Ligi Piłki Nożnej..
Lp.
Imię i nazwisko
Data podpis kapitana/osoby wyznaczonej
Data urodzenia
podpis