PODANIE do Zespołu Szkół Medycznych im. Janusza Korczaka w

PODANIE
do Zespołu Szkół Medycznych im. Janusza Korczaka w Prudniku
Proszę o przyjęcie do:
Medycznego Studium Zawodowego /dla młodzieży/
Szkoły Policealnej dla Dorosłych
(wybór zaznacz krzyżykiem)
Wybrany kierunek kształcenia
………………………………………………………………………………………………………………
I Dane kandydata ( wypełnić drukowanymi literami )
1. Nazwisko i imiona ………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………
3. PESEL
4. Imiona rodziców ……………………………….………………………….……………………………
5. Adres stałego zamieszkania ……..……………..……………………………………………………….
Kod pocztowy/ poczta ………………………………………………/telefon/…………………………
6. Dodatkowe kryteria rozpatrywane w postępowaniu kwalifikacyjnym
□ wielodzietność rodziny kandydata
□ niepełnosprawność dziecka kandydata
□ niepełnosprawność innej osoby bliskiej
□ niepełnosprawność kandydata
□ samotne wychowywanie dziecka przez kandydata
nad którą kandydat sprawuje opiekę
II Język obcy do wyboru:
□ język angielski
□ język niemiecki
III Do podania dołączam:




oryginał świadectwa dojrzałości lub świadectwo ukończenia szkoły średniej
3 zdjęcia podpisane na odwrocie
zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do podjęcia praktycznej nauki
w wybranym zawodzie
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ( dotyczy tylko zawodu technik masażysta dla niewidomych i słabo
widzących )
Dowód osobisty lub inny dokument potwierdzający tożsamość do wglądu.
W związku z przepisami Ustawy z dnia 29.08. 1997r. o ochronie danych osobowych( test jednolity : Dz.U. 2002 r. Nr. 101 poz.
926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla celów rekrutacji. Dane
podaję dobrowolnie oraz mam świadomość przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania
Oświadczam, że podane przeze mnie w podaniu informacje są zgodne ze stanem faktycznym
……………………………………………..…………………….
Podpis kandydata
IV. Postępowanie kwalifikacyjne (wypełnia komisja kwalifikacyjna)
Nazwisko i imię kandydata
…………………………………………………………………………………………….
1. Data postępowania kwalifikacyjnego ………………………………………….
2. Dokumenty kandydata:
□

oryginalne świadectwo ukończenia szkoły,

orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w wybranym zawodzie,

3 fotografie
□
□
Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego Szkolna Komisja Rekrutacyjno –
Kwalifikacyjna proponuje ( przyjąć na I rok / nie przyjąć )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Członkowie Komisji
Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej
Przewodnicząca Komisji
Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej
……………………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
V. Odbiór dokumentów: /wypełnić w przypadku odbioru dokumentów/
Poświadczam odbiór kompletu dokumentów.
……………………………………………
data i podpis odbierającego