kwestionariusz osobowy ucznia

załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji PSM I stopnia w Szczecinie
PAŃSTWOWA SZKOŁA MUZYCZNA I STOPNIA
im. Tadeusza Szeligowskiego
al. Wojska Polskiego 115,
70-483 Szczecin
tel. 091-423-26-55, fax. 091-423-26-57
www.psm.szczecin.pl, [email protected]
ZDJĘCIE
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
1. Imię i nazwisko ucznia ..................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: data .............................. miejsce .........................................
..................................................................... województwo ................................
3. Obywatelstwo.....................................................................................................................
3. PESEL ………………………………………. …………….….......................…….…..…...
4. Imię i nazwisko matki ...................................................................................................
5. Imię i nazwisko ojca .....................................................................................................
6. Adres i nr telefonu rodziców .........................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
7. Obecnie uczeń uczęszcza do klasy .............................................................................
(podać nazwę szkoły ogólnokształcącej)
8. Kandydat zgłasza się na przedmiot główny (instrument):
1 ............................................
2...........................................
9. Czy posiada instrument i jaki .......................................................................................
10. Wzrost dziecka: ……………………….., waga dziecka: …………….…………………..
11. Czy pobierał już lekcje muzyki .......................... w jakiej szkole ..................................
tak / nie
....................................................... u kogo ..................................................................
jak długo ...................................... na czym ................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kkwestionariuszu dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji ucznia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97
r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.).
Załączam następujące dokumenty:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
podanie z prośbą o przyjęcie do szkoły,
Kserokopia aktu urodzenia( oryginał do wglądu),
zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do podjęcia nauki
w szkole muzycznej,
kserokopia dowodu osobistego rodzica,
aktualne zdjęcie legitymacyjne
świadectwo ukończenia klasy w poprzednim roku szkolnym
(dotyczy uczniów zdających do klas wyższych)
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej o psychofizycznej
dojrzałości dziecka do podjęcia nauki w szkole-dotyczy dzieci 5-letnich
Szczecin, dnia ............................... .
…………………………………..
(podpis rodzica)
Informacja: Termin badania predyspozycji zostanie wyznaczony w momencie złożenia kompletu
dokumentów w Sekretariacie PSM I st.
Dokumenty przyjmujemy do dnia ...........................................................