Deklaracja
Transkrypt
Deklaracja
Deklaracja przystąpienia do Polskiego Związku Hodowców Kanarków i Ptaków Egzotycznych oddział w ...................................... Miejscowość, data ........................................................................................ Dane osobowe: Imię: Nazwisko: PESEL: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ Adres: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu i mieszkania ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ Kontakt: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Email: Strona www: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Związku Hodowców Kanarków i Ptaków Egzotycznych. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Związek w celach statutowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że: - zapoznałem(am) się ze Statutem PZHKiPE i zobowiązuję się do jego przestrzegania, - mam świadomość że związek opiera się na pracy społecznej swoich członków, czyli również mojej. Podpis deklarującego ………….……………………….. Wypełnia Zarząd Oddziału: Składka członkowska w wysokości: Składka wpisowa w wysokości: .................. została wpłacona dnia: .................................. .................. została wpłacona dnia: .................................. Przyjęty w poczet członków PZHKiPE uchwałą zarządu oddziału w dniu: ........................................................................................................ ............................................................................ Data, podpis i pieczęć Prezesa oddziału.