Uczestnik Adres korespondencyjny zł A + B + C

FORMULARZ ZGŁOSZENIA proszę odesłać na adres Biura Organizacyjnego:
Biuro Kongresów SKOLAMED
PAIZ Konsulting Sp. z o.o.
20-818 Lublin, ul. Północna 129
Uczestnik
fax (81) 534 71 50
tel. (81) 534 71 48, 534 71 49
e-mail: [email protected]
Nazwisko i imię ________________________________________________________
Adres korespondencyjny
Tytuł naukowy _______________________
Instytucja (opcja) ________________________________________________________________________
Ulica i nr domu ________________________________________________________
Tel. z nr kier. / tel. kom. ____________________________________
Kod _______________
Faks ____________________
Warsztaty przeznaczone są dla osób upoważnionych do wystawiania recept
lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi. Prosimy o podanie numeru prawa
wykonywania zawodu lekarza (PWZ). W przypadku, gdy uczestnik nie jest lekarzem prosimy
o uzasadnienie uprawnienia do uczestnictwa.
Miasto ______________________
E-mail _______________________________
Nr PWZ / Uzasadnienie: ___________________________________
1. ZGŁASZAM UDZIAŁ W KONFERENCJI
Proszę zakreślić wybrany wariant opłaty:
wpłata do 31 marca 2016
wpłata od 1 kwietnia 2016
Uczestnik
450 zł
550 zł
Uczestnik do 35 roku życia
350 zł
450 zł
Osoba towarzysząca
Razem opłaty rejestracyjne:
250 zł
2. ZAMAWIAM UDZIAŁ W PROGRAMIE TOWARZYSZĄCYM
Kolacja w dniu 23 czerwca 2016
100 zł x
osób
zł
A
zł
B
3. ZAMAWIAM POKÓJ W HOTELU
Hotel: ____________________________________________________________



Pokój:
- 1-os.
- 2-os.
- 3-os.
Osoby dzielące ze mną pokój: ________________________________________
Alternatywne hotele: ________________________________________________
Przyjazd w dniu: _________ czerwca 2016
Wyjazd w dniu: _________ czerwca 2016
Wymagana jest wpłata pełnej należności za zakwaterowanie
(za cały pobyt) w terminie 7 dni od przesłania zgłoszenia.
Pełna opłata za hotel:
zł
C
Przed wysłaniem zgłoszenia oraz wpłaty konieczny jest kontakt telefoniczny lub e-mailowy z Biurem Organizacyjnym w celu sprawdzenia dostępności
miejsc hotelowych. Hotele nie przyjmują bezpośrednich rezerwacji i zmian od uczestników.
4. PŁATNOŚĆ
Do zapłaty :
zł
A+B+C
Opłatę należy uiścić przelewem na podane poniżej konto bankowe w terminie 7 dni od przesłania zgłoszenia.
właściciel konta: PAIZ Konsulting Sp. z o.o.
nazwa banku i nr konta: Deutsche Bank PBC SA Oddział Lublin 05 1910 1048 2305 0063 2357 0009
5. FAKTURA
Upoważniam PAIZ Konsulting do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy. Proszę o wystawienie faktury dla:
Nabywca:
________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ulica i nr domu: _______________________________________
kod pocztowy:
NIP:
____________ miasto:
_________________________________
_________________________________
Fakturę proszę przesłać na adres: uczestnika / nabywcy / inny:
_______________________________________________________________________
6. PROPONOWANE NOCLEGI DLA UCZESTNIKÓW
Oferta noclegów dla uczestników zgłaszających się indywidualnie jest dostępna na stronie internetowej: www.danube2016.skolamed.pl
7. WARUNKI ZMIAN I REZYGNACJI
Przyjęcie zgłoszenia zostanie potwierdzone pisemnie przez Biuro Organizacyjne po otrzymaniu wymaganych opłat.
Zmiany i anulacje przyjmuje wyłącznie Biuro Kongresów SKOLAMED należące do firmy PAIZ Konsulting Sp. z o.o., 20-818 Lublin, ul. Północna 129. Obowiązuje forma pisemna z
podaniem konta, na które zwrócimy refundowaną kwotę. Opłaty mogą zostać przepisane na inną osobę jedynie po akceptacji Organizatora.
Potrącenia umowne:
Udział w konferencji i programie towarzyszącym: do 15 kwietnia 2016 r. – 20 % wartości anulowanego zamówienia. Od 16 kwietnia 2016 r. - 100 % wartości
zamówienia.
Zakwaterowanie: do 15 kwietnia 2016 r. – równowartość ceny pokoju za jedną dobę hotelową za każdy anulowany pokój. Od 16 kwietnia 2016 r. - 100 % wartości
zamówienia.
Firma PAIZ Konsulting Sp. z o.o. wpisana jest do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Województwa Lubelskiego pod nr 47. Usługi turystyczne świadczone są na
podstawie ustawy o usługach turystycznych z 29 sierpnia 1997 (z późniejszymi zmianami) oraz kodeksu cywilnego. Ewentualne reklamacje dotyczące usług PAIZ Konsulting Sp. z o.o.
proszę zgłaszać w formie pisemnej w terminie 30 dni od realizacji usług.
Potwierdzam, że dane podane w formularzu są poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.
Potwierdzam, że wysyłając formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w celu realizacji zamówionych usług
przez PAIZ Konsulting Sp. z o.o. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych Dz. Ustaw nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami. Udzielenie zgody jest dobrowolne, lecz niezbędne w celu realizacji usług. Potwierdzam, że zostałam/-łem poinformowany o przysługujących mi prawach, w
szczególności wymienionych w art. 32 ust. 1 ustawy, w tym prawie do dostępu i kontroli przetwarzanych danych osobowych, prawie do ich poprawiania a także
prawie do złożenia żądania zaprzestania przetwarzania danych. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane mogą zostać udostępnione innym podmiotom zaangażowanym w realizację usług wyłącznie w celu i zakresie niezbędnym do właściwej ich realizacji. Administratorem danych osobowych jest spółka: PAIZ Konsulting Sp. z o.o., 20-818 Lublin, ul. Północna 129.
[ ] – TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych,
........................................................
Podpis Uczestnika, data
w szczególności w celu informowania mnie o innych szkoleniach, konferencjach i kongresach organizowanych przez
spółkę PAIZ Konsulting Sp. z o.o.,20-818 Lublin, ul. Północna 129. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, nieobowiązkowe i
odbywa się poprzez zaznaczenie pola [ ].