pobierz formularz do druku dla sklepu

Organizator:
Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION, ul. Wołoska 70 lok. 112, 02-507 Warszawa
Stowarzyszenie EKON, ul. Mortkowicza 5, 02-823 Warszawa
Niniejsza Ankieta jest dokumentem zgłoszeniowym uczestnictwa przedsiębiorstwa w Forum Zwrotnica Życia.
Informacje podane w niniejsze Ankiecie dotyczące przedsiębiorstwa, zostaną wykorzystane przez Organizatora
wyłącznie w celu, dla którego zostały podane, tj. wyłonienia i wskazania laureatów Forum. Jednocześnie
Organizator zobowiązuje się do zachowania w poufności, nieujawniania i niezezwalania na ujawnienie
otrzymanych informacji dotyczących przedsiębiorstwa.
Forum Zwrotnica Życia 2014
Ankieta zgłoszeniowa sklepu jednostkowego
I. informacje podstawowe
1. nazwa sklepu ……………………….……………………………………………………….....................…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................……
2. adres sklepu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. adres e-mail i telefon kontaktowy ………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. imię i nazwisko kierownika lub właściciela sklepu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. imię i nazwisko oraz adres e-mail i telefon kontaktowy osoby odpowiedzialnej za sprawy
personalne
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. informacje o pracujących osobach niepełnosprawnych
1. liczba pracujących ogółem ( stan na 1 lipca 2014 r. ) ………………………………………………..…………………
oraz w przeliczeniu na etaty( stan na 1 lipca 2014 r. ) ………………………………………………..………………….
2. liczba pracujących osób niepełnosprawnych ( stan jw. ) oraz w przeliczeniu na etaty, z podziałem
na stopień niepełnosprawności:
- z lekkim ……………………….…………………………………..……………………… etaty .……………………………..
- z umiarkowanym …………………………………………………………..………… etaty ……………………….…….…
- ze znacznym …………………………………..…………………….……………… etaty ..……………………….………
3. liczba pracujących osób niepełnosprawnych ( stan jw. ) oraz w przeliczeniu na etaty, z podziałem
na rodzaj niepełnosprawności :
- ze schorzeniami specjalnymi ( razem niewidome, z epilepsją, chorujący psychicznie,
upośledzone umysłowo, z całościowym zaburzeniem rozwoju )……………………… etaty ..…………
- z pozostałymi schorzeniami ( razem ) .…………………………………………………………… etaty ..…………
4. sposób dostosowania infrastruktury sklepu do potrzeb pracowników niepełnosprawnych ( np.
architektoniczne, użytkowe wewnątrz budynku, stanowiska pracy, inne )
Można dołączyć zdjęcia dokumentujące.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Działania realizowane w zakresie rehabilitacji zdrowotnej pracowników niepełnosprawnych, w tym
dofinansowanie, pomoc w zakupie sprzętu, zajęcia i ćwiczenia rehabilitacyjne, inne.
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Szkolenia przygotowywane i realizowane dla pracowników niepełnosprawnych, podnoszenie
kwalifikacji, finansowanie edukacji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. czy pracownik niepełnosprawny ma :
a) dedykowanego przeszkolonego opiekuna/managera
każdy ma ……………… większość ma ………… niektórzy mają …………… nikt nie ma ………………..…
b) określoną ścieżkę kariery
każdy ma ……………… większość ma ………… niektórzy mają …………… nikt nie ma ………………..…
c) udogodnienia i możliwości związane z realizacją rozwoju zawodowego i edukacji:
każdy ma ……………… większość ma ………… niektórzy mają …………… nikt nie ma ………………..…
8. działania związane z rehabilitacją zawodową i społeczną osób niepełnosprawnych, np. działania na
rzecz wzrostu zatrudnienia osób niepełnosprawnych, udział w konkursach, kampaniach i programach,
własne kampanie społeczne, publikacje itd.
Można dołączyć zdjęcia lub skany dokumentujące.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. dane osoby zgłaszającej
Ja, niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………………………………………………..……
Imię i nazwisko
działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa przedsiębiorstwa
zgłaszam chęć udziału i uczestnictwa w Forum Zwrotnica Życia, jako przedsiębiorstwo dobrych
praktyk zatrudnienia osób niepełnosprawnych. Wyrażam zgodę na ujawnienie podanych danych
dotyczących zatrudnienia i stanu osobowego pracujących osób, na potrzeby organizacji i prac Forum
Zwrotnica Życia.
W przypadku zakwalifikowania przedsiębiorstwa ………………………………………………………………………………..
do grona laureatów i zaproszenia do uczestnictwa w spotkaniu konferencyjnym Forum Zwrotnica
Życia, zobowiązujemy się do przygotowania i zaprezentowania podczas tego spotkania własnych
praktyk i polityki zatrudniania osób niepełnosprawnych oraz sylwetki i kariery wybranego
pracownika, według zasad i w formie ustalonej z Organizatorem.
…………………………………………………………………...
miejscowość, data
…………………………………………………………………...
podpis
IV. informacje o pracowniku z niepełnosprawnością, wybranym jako przykład kariery w ramach
dobrych praktyk
1. imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………...………..………..
2. wiek …………………………………………………………………………………………………………………….………….……………….
3. stopień niepełnosprawności (lekki, umiarkowany, znaczny ) ……………………………………………….…………
4. kod rodzaju niepełnosprawności ……………..……………………………………………………………………………………..
5. data rozpoczęcia pracy ………….……………………………………………………………………………………………………….
6. aktualnie zajmowane stanowisko ……………………………………………………….…………………….…………………….
7. krótki opis zakresu obowiązków …..………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………..
8. poprzednio zajmowane w sklepie stanowiska i zakresy obowiązków …….………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. nagrody i wyróżnienia przyznane przez kierownictwo/właścicieli ……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. nominacje i zwycięstwa w konkursach wewnętrznych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. szczególne osiągnięcia i wyróżnienia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
.................................................................................................................................................................
12. osiągnięcia pozazawodowe (sportowe, artystyczne etc.) …..............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. wyróżniające cechy w pracy (np. punktualność, solidność, zaangażowanie, pomoc)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. uzasadnienie dokonanego wyboru : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Potwierdzam jednocześnie, iż posiadamy pisemną zgodę ww. pracownika na ujawnienie i
przetwarzanie podanych danych oraz wizerunku ww. osoby, na potrzeby organizacji i promocji Forum
Zwrotnica Życia oraz działań związanych z promocją zatrudnienia osób niepełnosprawnych. Zgodę tę
zobowiązujemy się przekazać Organizatorowi Forum Zwrotnica Życia.
……..……………………………………………………………………..……………………………….
( pieczątka i podpis osoby odpowiedzialnej)
Zgłoszenia uczestnictwa
Wypełnione ankiety zgłoszenia uczestnictwa w Forum Zwrotnica Życia można przesyłać:
1. w formie elektronicznej, poprzez formularz na stronie www.zwrotnicazycia.pl;
2. wypełniając wydrukowany formularz pobrany ze strony www.zwrotnicazycia.pl,
i przesyłając skany na adres [email protected]
3. wypełniając otrzymany formularz ankiety lub wydrukowany - pobrany ze strony
www.zwrotnicazycia.pl, i przesyłając na adres wskazany poniżej:
Grzegorz Żurawski
Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION
ul. Wołoska 70 lok. 112
02-507 Warszawa
Termin nadsyłania zgłoszeń upływa 20 sierpnia 2014 r. O decyzjach Kapituły i wyborze
laureatów poinformujemy w terminie do 15 września. Laureaci zostają zaproszeni do udziału
w Forum oraz prezentacji własnej polityki i praktyk w zakresie zatrudniania osób
niepełnosprawnych, wraz z przykładem personalnej kariery osoby niepełnosprawnej.
Informacje i kontakt:
Grzegorz Żurawski
Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION
ul. Wołoska 70 lok. 112, 02-507 Warszawa
T 605 918 500
E [email protected]