Wniosek o przyznanie wsparcia finansowego

Załącznik do Regulaminu udzielania wsparcia
finansowego członków OIPiP będących
przedstawicielami ustawowymi dziecka ze
stopniem niepełnosprawności lub przewlekłą
chorobą z dnia 29.09.2014 r.
_________________________
DATA WPŁYWU
_________________________________
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
WNIOSEK
O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO
Czę ść A.
Da n e o so by któ r ej przy sł ug uj e św ia dcz en ie
1.
IMIĘ I NAZWISKO _________________________________________________________________________
2.
ADRES ZAMIESZKANIA ____________________________________________________________________
3.
PESEL________________________________________ NIP ________________________________________
4.
NR DOWODU OSOBISTEGO ________________WYDANY PRZEZ________________________________
5.
NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU______________________________________________________
6.
ADRES URZĘDU SKARBOWEGO____________________________________________________________
7.
MIEJSCE ZATRUDNIENIA__________________________________________________________________
8.
TELEFON KONTAKTOWY__________________________________________________________________
Cze ść B . Dane dotyczące dziecka
Lp.
Imię
nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data
urodzenia
Miejsce
nauki
Stopień niepełnosprawności (choroba
przewlekła)
Czę ść C.
UZASADNIENIE WNIOSKU :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cze ść D.
Pr zy zn a n ą k wo tę p ro s zę p r zeka za ć n a mo je ko n to o so b i s te.
Numer konta osobistego_____________________________________________________________________________
Cze ść E .
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
___________________________
CZYTELNY PODPIS OSOBY
WYMIENIONEJ W CZĘŚCI A WNIOSKU
WYMAGANA DOKUMENTACJA*
a) odpis aktu urodzenia dziecka (kopia),
b) orzeczenie o niepełnosprawności lub o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności
a) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane przez lekarza rodzinnego l ub specjalistę, pod którego opieką
znajduje się dziecko – w przypadku choroby długotrwałej (choroby, z medycznego punktu widzenia określanej jako
przewlekła, a więc mającej długotrwały przebieg),
b) inne dokumenty, w tym medyczne umożliwiające ocenę stopnia niepełnosprawności lub choroby przewlekłej (np.
karty informacyjne, zaświadczenia o niezbędnej terapii, rehabilitacji, itp.)
c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego stwierdzający przysposobienie
d) orzeczenie sądu rodzinnego o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka,
a) zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły lub szkoły wyższej,
b) oświadczenie potwierdzające regularne opłacanie składek członkowskich na rzecz OIPiP.
* właściwe zaznaczyć
Czę ść F . W yp e ł ni a K o m isj a So cj a l na p r z y OIP IP w Op o l u
DECYZJA O PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA:*
1. WNIOSKODAWCY PRZYZNANO WSPARCIE FINANSOWE W KWOCIE ……….......................................
SŁOWNIE:
……………………………………………………………………………………………………………
2. WNIOSKODAWCY NIE PRZYZNANO WSPARCIA FINANSOWEGO / UZASADNIENIE/
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………..
(DATA)
PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI
1. ………………………………………...
2. ………………………………………...
3. ………………………………………...
4. ………………………………………...
5. ………………………………………...
6. ………………………………………...
* niewłaściwe skreślić
7. ………………………………………...
8. ………………………………………...
Czę ść G . W yp e ł ni a S k ar b ni k O RP I P w Op o l u
ZATWIERDZENIE ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY:
WYSOKOŚĆ PRZYZNANEGO ŚWIADCZENIA W KWOCIE ……………..…………………………………………..
SŁOWNIE: ……………………………………………………………………………………………………………………
DO REALIZACJI W DNIU ……….............................................
………………………………………………….
(DATA ZATWIERDZENIA DO WYPŁATY )
………………………………………………………..
(PODPIS SKARBNIKA ORPIP W OPOLU)