Formularz zgłoszeniowy - Fundacja Normalna Przyszłość

WSPÓŁPRACA
WSPÓŁFINANSOWANIE
PROJEKTY
„Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start III”
„Poradnia życiowa dla osób z niepełnosprawnościami”
Formularz zgłoszeniowy
CHCĘ SKORZYSTAĆ ZE WSPARCIA W RAMACH
[zaznacz wszystkie usługi, z których chcesz skorzystać]
POŚREDNICTWA PRACY, to znaczy z:
PORADNI ŻYCIOWEJ, to znaczy z:
doradztwa zawodowego,
konsultacji doradcy życiowego,
konsultacji psychologicznych,
wsparcia psychologicznego,
i/lub
konsultacji z prawnikiem.
pomocy w poszukiwaniu pracy.
Skorzystanie z ww. usług oznacza chęć przystąpienia
do projektu „Poradnia życiowa dla osób z
niepełnosprawnościami”.
Skorzystanie z ww. usług oznacza chęć przystąpienia
do projektu „Wysokie kwalifikacje szansą na dobry
start III”.
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE FORMULARZA
[w polach wyboru wstaw znak „x”]
DANE UCZESTNIKA
1. Imię (imiona):
2. Nazwisko:
3. PESEL:
[w każdą kratkę wstaw
jedną cyfrę]
4. Seria i numer dowodu
osobistego:
5. Telefon komórkowy:
6. Telefon stacjonarny:
7. E-mail:
ADRES ZAMIESZKANIA
1. Ulica:
2. Numer domu/lokalu:
3. Kod pocztowy:
[w każdą kratkę wstaw
jedną cyfrę]
4. Miejscowość:
-
5. Powiat:
6. Województwo:
Miasto
7. Miejsce zamieszkania:
Wieś
Strona 1 z 4
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
www.normalnaprzyszlosc.org
tel.:
22 612 62 90
794 158 705
WSPÓŁPRACA
WSPÓŁFINANSOWANIE
PROJEKTY
„Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start III”
„Poradnia życiowa dla osób z niepełnosprawnościami”
DODATKOWE INFORMACJE
1.
Stopień niepełnosprawności:
ZNACZNY
2.
UMIARKOWANY
Rodzaj niepełnosprawności:
Symbol
[wstaw znak „x”]
Zaznacz odpowiedni rodzaj
niepełnosprawności
Oznaczenie
01-U
upośledzenie umysłowe (stopnie: lekki, umiarkowany i znaczny)
02-P
choroby psychiczne
03-L
zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
04-O
choroby narządu wzroku
05-R
upośledzenie narządu ruchu
06-E
epilepsja
07-S
choroby układu oddechowego i krążenia
08-T
choroby układu pokarmowego
09-M
choroby układu moczowo-płciowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I
inne, w tym schorzenia endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia
enzymatyczne itd.
12-C
całościowe zaburzenia rozwojowe np. autyzm
3.
Ze względu na swoją niepełnosprawność wymagam:
A. specjalistycznej diety:
TAK
NIE
B. wydruku materiałów powiększoną czcionką:
TAK
NIE
C. wydruku materiałów w brajlu:
TAK
NIE
D. tłumacza języka migowego:
TAK
NIE
4.
Wykształcenie:
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
Strona 2 z 4
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
www.normalnaprzyszlosc.org
tel.:
22 612 62 90
794 158 705
WSPÓŁPRACA
WSPÓŁFINANSOWANIE
PROJEKTY
„Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start III”
„Poradnia życiowa dla osób z niepełnosprawnościami”
5.
Ukończone szkoły (kierunek, specjalizacja):
6.
Opisz, swoje doświadczenie zawodowe.
7.
Status na rynku pracy:
jestem osobą, która nigdy nie pracowała
obecnie nie pracuję i nie szukam pracy
8.
nie pracuję od
miesięcy
Status w urzędzie pracy:
Zarejestrowany jako bezrobotny
Zarejestrowany jako poszukujący pracy
Zarejestrowany jako bezrobotny z prawem do
Niezarejestrowany
zasiłku
9.
Jakiej pracy poszukujesz?
10. Czy pobierasz jakieś świadczenia pieniężne?
Rentę
Tak – wpisz rodzaj:
Nie
Zasiłek
Tak – wpisz rodzaj:
Nie
INFORMACJE DOTYCZĄCE OFERTY FUNDACJI:
1. Źródło informacji o projekcie:
plakaty/ulotki
instytucja – wpisz nazwę
znajomi/rodzina
Internet - wpisz nazwę strony
prasa
Strona 3 z 4
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
www.normalnaprzyszlosc.org
tel.:
22 612 62 90
794 158 705
WSPÓŁPRACA
WSPÓŁFINANSOWANIE
PROJEKTY
„Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start III”
„Poradnia życiowa dla osób z niepełnosprawnościami”
2. Czy brał/a Pan/Pani udział w innych projektach współfinansowanych ze środków PFRON? Jeśli tak to w jakich?
Oświadcza, że podane w formularzu dane są prawdziwe.
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO1
PODPIS UCZESTNIKA
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) oświadczam, że wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu przyjmując do wiadomości, że:
1) administratorem
tak
zebranych
danych
jest
z siedzibą w Warszawie 04-028, przy Al. Stanów Zjednoczonych 53
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie
monitoringu i kontroli projektu oraz udostępniane do PFRON
Fundacja
w
celu
,,Normalna
realizacji
procesu
3) podanie
danych
jest
dobrowolne,
aczkolwiek
odmowa
ich
podania
jest
z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Projektu i dalszej realizacji Projektu;
4)
Przyszłość”
rekrutacji,
równoznaczna
mam prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PODPIS UCZESTNIKA
PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO
Wypełniony formularz prześlij lub dostarcz na adres oddziału, który jest najbliżej Ciebie:
Adres pocztowy
Adres e-mail
Białystok
ul. Zwycięstwa 26c, 15-703 Białystok
[email protected]
Łódź
ul. Łagiewnicka 54/56, budynek B,
lok. 401, 4 piętro, 91-463 Łódź
[email protected]
Radom
ul. Warzywna 23, 26-610 Radom
[email protected]
Warszawa
al. Stanów Zjednoczonych 53, lok. 412, 04-028 Warszawa
[email protected]
1
W przypadku wypełnienia formularza zgłoszeniowego przez osobę niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną sądowo, oświadczenie
powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna.
Strona 4 z 4
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
www.normalnaprzyszlosc.org
tel.:
22 612 62 90
794 158 705