Ochrona MetLife Plus Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego

Ochrona MetLife Plus
Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego
Umowa dodatkowa
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia
na Wypadek Trwałego Inwalidztwa na Skutek
Nieszczęśliwego Wypadku
Postanowienia ogólne
§1
Postanowienia niniejszych Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Trwałego Inwalidztwa na Skutek Nieszczęśliwego Wypadku (zwane dalej „Warunkami”) mają zastosowanie w Umowach Ubezpieczenia zawieranych na podstawie
Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.
Definicje
§2
Użytym w niniejszych Warunkach określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie, poniższe określenia oznaczają:
1. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo – całkowita i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną trwała, to jest nierokująca poprawy niezdolność Ubezpieczonego do podejmowania jakiejkolwiek działalności gospodarczej i wykonywania jakiejkolwiek
pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie,
2. Częściowe i Trwałe Inwalidztwo – fizyczna, nieodwracalna strata funkcji narządu, układu lub kończyny,
3. Tabela Świadczeń – tabela świadczeń określająca rodzaj inwalidztwa oraz odpowiadającą mu wysokość Świadczenia wyrażoną jako wartość procentowa sumy
ubezpieczenia, stanowiąca załącznik do Umowy dodatkowej.
Zdarzenie ubezpieczeniowe
§3
Zdarzeniem ubezpieczeniowym jest Całkowite i Trwałe lub Częściowe i Trwałe Inwalidztwo Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpił w czasie
trwania odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy dodatkowej.
Odpowiedzialność Towarzystwa
§4
Odpowiedzialność Towarzystwa w zakresie Umowy dodatkowej rozpoczyna się od
dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej
wskazanego w dokumencie doręczonym Ubezpieczającemu.
Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
§5
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli obrażenia
fizyczne Ubezpieczonego powstały w wyniku:
1. samookaleczenia lub okaleczenia na prośbę Ubezpieczonego lub usiłowania popełnienia samobójstwa, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego,
2. lotu samolotem lub jakimkolwiek powietrznym środkiem transportu w charakterze
pasażera lub innym, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem Pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych,
3. obrażeń odniesionych w czasie usiłowania lub popełnienia umyślnego przestępstwa przez Ubezpieczonego, a także w wyniku stawiania oporu podczas zatrzymania lub aresztowania,
4. uczestnictwa w Zawodach z użyciem pojazdów kołowych, koni, łodzi lub nart
wodnych,
5. wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, środków odurzających lub innych substancji toksycznych, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza.
Wypłata Świadczeń
§6
1. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w Umowie Ubezpieczenia zgodnie z Tabelą Świadczeń pod warunkiem, że:
a) Ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała na skutek Nieszczęśliwego
Wypadku i b) fizyczne obrażenia ciała powodujące Całkowite i Trwałe Inwalidztwo Ubezpieczonego zostały stwierdzone w dokumentacji medycznej w terminie
180 dni od daty Nieszczęśliwego Wypadku, i
c) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Całkowitego i Trwałego Inwalidztwa
Ubezpieczonego były wyżej wymienione obrażenia ciała, i
d) Całkowite i Trwałe Inwalidztwo trwało nieprzerwanie przez 12 kolejnych
miesięcy, licząc od daty Nieszczęśliwego Wypadku, i na zakończenie tego
okresu pozostaje całkowitym i trwałym, to jest zgodnie z aktualną wiedzą
medyczną nie rokuje poprawy.
2) Świadczenie zostanie pomniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej
– zgodnie z warunkami niniejszej Umowy dodatkowej – z tytułu tego samego
Nieszczęśliwego Wypadku.
2. Częściowe i Trwałe Inwalidztwo
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu, zgodnie z Tabelą Świadczeń, Świadczenie stanowiące część sumy
ubezpieczenia określonej w Umowie Ubezpieczenia pod warunkiem, że:
a) Ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała na skutek Nieszczęśliwego
Wypadku i
b) fizyczne obrażenia ciała powodujące Częściowe i Trwałe Inwalidztwo Ubezpieczonego zostały stwierdzone w dokumentacji medycznej w terminie
180 dni od daty Nieszczęśliwego Wypadku, i c) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Częściowego i Trwałego Inwalidztwa
Ubezpieczonego były wyżej wymienione obrażenia ciała.
2) Świadczenie zostanie pomniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej
– zgodnie z warunkami niniejszej Umowy dodatkowej – z tytułu tego samego
Nieszczęśliwego Wypadku.
3. Wypłata Świadczenia z tytułu Całkowitego i Trwałego Inwalidztwa powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej w odniesieniu
do Ubezpieczonego, któremu Świadczenie zostało wypłacone.
4. Wypłata Świadczenia z tytułu Częściowego i Trwałego Inwalidztwa nie powoduje
wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej w przypadku,
gdy Ubezpieczony pozostaje nadal uprawnionym do ubezpieczenia na życie.
5. Wypłata Świadczenia w łącznej wysokości 100% sumy ubezpieczenia powoduje
wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej w odniesieniu
do Ubezpieczonego, któremu Świadczenie zostało wypłacone.
6. W celu ustalenia prawa Ubezpieczonego do otrzymania Świadczenia niezbędne
jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów wymienionych w załączniku do OWU,
stanowiącym integralną część Umowy Ubezpieczenia.
1
Ustalenie wysokości Świadczenia
§7
1. Za całkowitą i nieodwracalną stratę funkcji narządu lub kończyny uważa się jej
anatomiczną stratę powodującą trwałe inwalidztwo.
2. Jeśli na skutek Nieszczęśliwego Wypadku nastąpi częściowa strata funkcji narządu
lub kończyny, Świadczenie zostanie zmniejszone proporcjonalnie do stopnia ograniczenia czynności narządu lub kończyny.
3. W przypadku straty funkcji w obrębie kilku narządów lub kończyn części sumy
ubezpieczenia odpowiadające poszczególnym narządom lub kończynom dodaje
się, jednakże wypłacone Świadczenie nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia określonej Umową Ubezpieczenia.
4. Jeśli Częściowe i Trwałe Inwalidztwo jest spowodowane uszkodzeniem ciała nie
wymienionym w Tabeli Świadczeń, ocena stopnia inwalidztwa zostanie dokonana
w oparciu o „Tabelę norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa
wskutek nieszczęśliwego wypadku”, stanowiącą załącznik do niniejszej Umowy
dodatkowej.
5. Jeśli zostanie udowodniona leworęczność Ubezpieczonego, w przypadku Częściowego i Trwałego Inwalidztwa lewej kończyny górnej będą miały zastosowanie
wartości procentowe podane w Tabeli Świadczeń należne za prawą kończynę górną, a w przypadku Częściowego i Trwałego Inwalidztwa prawej kończyny górnej
wartości procentowe podane w Tabeli Świadczeń należne za lewą kończynę górną.
Łukasz Kalinowski
Prezes Zarządu Towarzystwa
2
6. W przypadku anatomicznego uszkodzenia bądź straty funkcji części ciała, narządu, układu lub kończyny powstałych przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną
ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej części sumy ubezpieczenia określone w tabelach zostaną pomniejszone proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa
istniejącego uprzednio.
7. Jeśli po potwierdzeniu przez Towarzystwo Częściowego i Trwałego Inwalidztwa
zgodnie z § 6 ust. 2 Ubezpieczony jest nadal objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej, wówczas przy następnym zdarzeniu ubezpieczeniowym
części sumy ubezpieczenia określone w tabelach zostaną pomniejszone proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa istniejącego przed tym zdarzeniem.
8. Świadczenie zostanie wypłacone po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji i potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa.
9. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia badań Ubezpieczonego
przez lekarza powołanego przez Towarzystwo w celu potwierdzenia Całkowitego
i Trwałego lub Częściowego i Trwałego Inwalidztwa.
Wszelkie sprawy nieuregulowane niniejszą Umową dodatkową podlegają uregulowaniom Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie oraz właściwym
przepisom obowiązującego prawa.
Warszawa, dnia 15 lipca 2014 roku
Piotr Sztrauch
Członek Zarządu Towarzystwa
Załącznik do Umowy dodatkowej
Tabela Świadczeń
wysokość
Świadczenia
w % sumy
ubezpieczenia
Całkowita strata kciuka
20
Częściowa strata kciuka (człon paznokciowy)
10
5
Całkowite zesztywnienie kciuka
20
15
100
Całkowita amputacja palca wskazującego
15
10
100
Całkowita strata dwóch członów palca wskazującego
10
8
100
Całkowita strata członu paznokciowego palca wskazującego
5
3
Utrata dolnej szczęki
100
Jednoczesna amputacja kciuka i palca wskazującego
35
25
Całkowita utrata mowy
100
Całkowita strata kciuka i palca innego niż wskazujący
25
20
Całkowita strata jednej ręki i jednej nogi
100
Całkowita strata dwóch palców innych niż kciuk i palec wskazujący
12
8
Całkowita strata jednej ręki i jednej stopy
100
Całkowita strata trzech palców innych niż kciuk i palec wskazujący
20
15
Całkowita strata jednej dłoni i jednej stopy
100
Całkowita strata czterech palców włącznie z kciukiem
45
40
Całkowita strata jednej dłoni i jednej nogi
100
Całkowita strata czterech palców
40
35
Całkowita strata obu nóg
100
Całkowita strata palca środkowego
10
8
Całkowita strata obu stóp
100
Całkowita strata palca innego niż kciuk, palec wskazujący lub
środkowy
7
3
Trwałe Inwalidztwo Całkowite Całkowita utrata wzroku w obu oczach
Całkowita strata obu rąk lub obu dłoni
Całkowita głuchota, spowodowana urazem
Trwałe Inwalidztwo Częściowe
wysokość
Świadczenia
w % sumy
ubezpieczenia
15
Zesztywnienie palców rąk (z wyjątkiem kciuka i palca wskazującego)
uprawnia do 50% Świadczenia należnego w przypadku straty danych palców.
Prawa lub
Kończyny dolne
lewa
Głowa
Całkowita strata uda (górnej połowy)
60
Strata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości
– na powierzchni 6 cm2
– na powierzchni od 3 do 6 cm2
– na powierzchni mniejszej niż 3 cm2
Całkowita strata uda (dolnej połowy) i podudzia
50
Całkowita strata stopy (amputacja w okolicy piszczelowo-stępowej)
45
Częściowa strata stopy (amputacja w stawie skokowym)
40
Częściowa strata stopy (amputacja w środkowej części stępu)
35
40
20
10
Częściowa utrata dolnej szczęki, całej jej wznoszącej się części lub
połowy kości szczękowej
40
Częściowa strata stopy (amputacja w okolicy stępowo-śródstopnej)
30
Całkowita strata jednego oka
40
Całkowity paraliż dolnej kończyny (nieuleczalne uszkodzenie nerwu)
60
Pełne porażenie zewnętrznego nerwu podkolanowego
30
Pełne porażenie wewnętrznego nerwu kulszowo-podkolanowego
20
Całkowita głuchota jednego ucha
Kończyny górne
30
Prawa Lewa
Strata jednej ręki lub jednej dłoni
60
50
Znaczna strata tkanki kostnej ręki (uszkodzenie nieuleczalne
i ostateczne)
Pełne porażenie nerwu kulszowo-podkolanowego (zewnętrznego
i wewnętrznego)
40
50
40
Zesztywnienie stawu biodrowego
40
Zesztywnienie stawu kolanowego
20
Strata tkanki kostnej kości udowej lub obu kości podudzia
(stan nieuleczalny)
60
Strata tkanki kostnej rzepki ze znacznym rozsunięciem fragmentów
i dużym utrudnieniem ruchów przy wyprostowanym podudziu
40
Całkowity paraliż kończyny górnej (nieuleczalne uszkodzenie
nerwów)
65
55
Całkowite porażenie nerwu pachowego
20
15
Zesztywnienie barku
40
30
– w położeniu korzystnym (90o +/- 15o)
25
20
Strata tkanki kostnej rzepki z zachowaniem możliwości ruchów
20
– w położeniu niekorzystnym
40
35
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 5 cm
30
Skrócenie kończyny dolnej o 3 do 5 cm
20
Skrócenie kończyny dolnej o 1 do 3 cm
10
Całkowita amputacja wszystkich palców stóp
25
Amputacja czterech palców stóp włącznie z dużym palcem
20
Całkowita strata czterech palców stóp
10
Całkowita strata dużego palca
10
Całkowita strata dwóch palców stóp
5
15
Amputacja jednego palca stopy innego niż duży palec
3
25
Zesztywnienie palców nóg (z wyjątkiem palucha) uprawnia
do 50% Świadczenia należnego w przypadku straty danych palców.
Zesztywnienie łokcia
Rozległa strata tkanki kostnej obu kości przedramienia (uszkodzenie nieuleczalne i ostateczne)
40
30
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego
45
35
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku
40
35
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia
30
25
Całkowite porażenie nerwu promieniowego dłoni
20
15
Całkowite porażenie nerwu łokciowego
30
25
Zesztywnienie przegubu dłoni w położeniu korzystnym
(wyprostowanym i z dłonią w dół)
Zesztywnienie przegubu dłoni w położeniu niekorzystnym
(zgiętym, z napięciem wyprostowanym lub z dłonią w górę)
20
30
Warszawa, dnia 15 lipca 2014 roku
Łukasz Kalinowski
Prezes Zarządu Towarzystwa
Piotr Sztrauch
Członek Zarządu Towarzystwa
3