wniosek o zwrot na logo zakwaterowanie

POWIATOWY URZĄD PRACY w ŻAGANIU
ul. Dworcowa 9, 68-100 Żagań, tel. / fax: (+48)(68) 477-78-39 / 477-78-40 / 377-32-75
dyrektor tel. kom. 695-605-808, z-ca dyrektora tel. kom. 695-605-809
E-mail: [email protected] strona internetowa: www.pup.zagan.pl
www.bip.wrota.lubuskie.pl/pupzagan
___________________, dn.
___________________
__________________________________
(imię i nazwisko)
__________________________________
Powiatowy Urząd Pracy
w Żaganiu
__________________________________
(adres zamieszkania)
Wniosek o przyznanie zwrotu kosztów zakwaterowania w związku z podjęciem zatrudnienia/
wykonywania innej pracy zarobkowej poza miejscem zamieszkania
Na podstawie art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r, poz. 149 z póżn. zm.), wnioskuję o przyznanie zwrotu
kosztów zakwaterowania od dnia _______________ w związku z podjęciem w wyniku skierowania
przez Powiatowy Urząd Pracy w Żaganiu w dniu ____________________ zatrudnienia/*innej
pracy
zarobkowej/*
poza
miejscem
zamieszkania
tj.
w
miejscowości
___________________________________________ .
Oświadczam, że:
1) czas dojazdu i powrotu do miejsca stałego zamieszkania wynosi łącznie ponad 3 godziny
dziennie,
2) będę ponosić koszty z tytułu zakwaterowania w hotelu/*wynajętym mieszkaniu
w miejscowości /*w pobliżu miejscowości, w której jestem zatrudniona(y)/ wykonuję inną
pracę zarobkową/ tj. w miejscowości ____________________________________________
w miesięcznej wysokości ________________,
3) zgodnie z zawartą umową uzyskiwane przeze mnie wynagrodzenie za pracę wynosić będzie
około ____________________ zł miesięcznie.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku o zwrot kosztów przejazdu, przyznaną kwotę1:
□ proszę przekazywać na mój rachunek bankowy - w banku _____________________________
konto nr ________________________________________________________________________
□ odbiorę osobiście w kasie banku wskazanego przez Powiatowy Urząd Pracy Żaganiu.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami zwrotu kosztów zakwaterowania obowiązującymi
w 2016 roku, akceptuję je i zobowiązuje się do ich przestrzegania. Świadomy(a) odpowiedzialności
1
należy zaznaczyć właściwe
karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są
zgodne z prawdą.
W załączeniu przedkładam
□ kserokopię dokumentu potwierdzającego podjęcie zatrudnienia lub wykonywania innej pracy
zarobkowej.
____________________________
(data i podpis wnioskodawcy)
________________________________________________________________________________
ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
1. Dane dotyczące wniosku
Nr wniosku ______________________________
W niosek kompletny tak nie / Wniosek złożony w terminie tak nie
Wezwano do uzupełnienia wniosku tak nie Termin na uzupełnienie wniosku ______________
Wniosek uzupełniono
tak, w dniu _____________________
nie
Podjęcie zatrudnienia nastąpiło w oparciu o skierowanie do pracodawcy
tak
nie
Data wydania skierowania ________________ Podjęcie pracy od ___________________________
Nazwa pracodawcy _______________________________________________________________
2. Dane dotyczące wysokości zwrotu
Posiadany profil pomocy ___________________________________________________________
Okres zatrudnienia od__________do_________ Miejsce zatrudnienia _______________________
Miesięczna kwota zwrotu zgodna z zasadami zwrotu kosztów zakwaterowania ________________
Całkowita kwota zwrotu zgodna z zasadami zwrotu kosztów zakwaterowania _________________
Inne informacje
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________
(data i podpis doradcy klienta)
2. Informacja działu Finansowo - Księgowego o posiadaniu środków na zwrot
kosztów zakwaterowania
finansowanie ze środków ________________________________________________________
brak środków
_________________________________
(data i podpis pracownika PUP)
3. Wniosek rozpatrzony: pozytywnie/ negatywnie*
Uwagi:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________
(data i podpis Dyrektora PUP)