wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia sie

Golub-Dobrzyi1. dnia...................................
WNIOSEK O WYPlJATE .JEDNORAZOWE.) ZAPOMOGI
Z TYTUlJU URODZENIA SII~ DZIECKA
Ja nizej podpisany(a)
0'0
0.0.
_,.
,_
0.0...0.0..0.00'0.
0.0
,.,.,
,
,
0'0..
0.0.
0.0
'
0.00.0
zamieszkaly(a):
kod pocztowy
..miejscowosc......................................................
ul ica. . . ... .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ..nr dom u. . . . . . . . . . . . . . .. .nr mieszkania..
. . . ..o.. . .
(Nr clli(kncyjn) I'LSLL)
Wnosz~ Owyplate zapomogi
0.00.0
o-o...
na dziecko:
0'0
0.0...
0.0
Data urodzenia
0.0...
0.0
0.00'00.00.00.0...0.0..
.......
nr PLSEL.......................................
Pouczony(a) o odpowiedzictlnosci karnej przewidzianej wart.
233
~l
i ~2 Ustawy z dnia 6
czerwca 19971'. Kodeks Karny (Dz.U. z 19971'. Nr 88. poz. 553 z pÓZno zm.) - za zeznal1le
nieprawdy lub zatajenie prawdy* oswiadczam. ze:
·
.
powyzsze dane sa pra"vdzi"vc.
zapomogi z tytulu urodzenia Sie
-
na \\skazane dziecko nikt nic ubiega sie o jcdnoraLOwa zapomogy z tytulu urodzenia siy dziecka
....
na wskazane dziecko nikt inn) nic otrzymal jednorazowej
dziecka.
.
w innym organie wyplacajac)'m swiadczenia rodzinne.
.
.
nie ubiegam sie za granica Rzeczypospolitej Polskiej o s\\ iadczenie z tytuJu urodzenia dziecka.
nie przysluguje mi / nic zostalo wyplacone za granica Rzeczypospolitej Polskiej swiadczenie z
tytulu urodzenia dziecka.
.
zaden czlonek mojej rodziny nic pracuje za granica Rzeczypospolitej Polskiej.
*Art. 233
§ l Kto skladajac zeznanie majace sluzyc za dowód w postepowaniu
postepowaniu
prowadzonym
na podstawie
sadowym
ustawy. zeznaje nieprawde
lub
Il1nym
luh zataja prawde.
podlega karze pozbawienia wolnosci do lat 3.
§2 Warunkiem odpowiedzialnosci
jest. aby przyjmujacy zeznanie. dzialajac w zakresie swych
uprawniell. uprzedzil zeznajacego o odpovviedzialnosci karnej za falszywe zeznania lub odebral
od niego przyrzeczenie.
§6 Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje sie odpowiednio do osoby. która sklada falszywe oswiadczenie.
jezeli
przepis
ustawy
przewiduje
mozliwosc
odebrania
oswiadczenia
pod
rygorem
odpowiedzialnosci karnej.
Pouczenie
Osoba, ktÓra pobrala niemlIcznie swiadczenia rodzinne, jest obowh,zana do ich zwrotu
(art.30 ustawy oswiadczeniach
rodzinnych).
(podpis osoh:- skladajacej \\niosek)
Do wniosku
doh1czono:
[] odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
LJ kserokopia dowodu osobistego
[J
[J
potwierdzenie zamieszkania w Golubiu-Dobrzyniu
dokumenty zlozono z wnioskiem o zasilek rodzinny
..
2