informacje o pacjencie

Polish
INFORMACJE O PACJENCIE
(Prosimy wypełni• obie strony formularza)
Data
Klinika
Imie i Nazwisko
(Imi•)
(Nazwisko)
(Drugie Imi•)
Adres
Numer mieszkania
Miasto
Stan
Telefon w ci•gu dnia
Data urodzenia
Kod Pocztowy
Alternatywny numer telefonu
Social Security
Adres emailowy
W celu zawiadomienia o aktualno•ciach,
seminariach, wydarzeniach
Stan Cywilny •onaty/Zam••na
Stan Wolny
Inny
Płe• M
K
Były pacjent: Tak
Nie
Z jakiego •ródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałe• si• o Athletico? (zakre•l odpowiedni•
kategori•; prosze podaj szczegóły jak mo•liwe)
Organizacje zawodowe *
Golf *
Sztuka *
Strona Internetowa *
Lokalizacja Athletico/Znak
*
Klub/Organizacja *
Wytrzymało••
•aden, skierowanie od lekarza *
Inne, wyszczególnij:
Czy zostałe• skierowany przez pacjenta Athletico ?
Tak
Ubezpieczenie
* Rugby * Reklama
Nie
Je•li tak, prosz• poda• imi• i nazwisko
INFORMACJE O ZATRUDNIENIU
Pracodawca
Szkoła
INFORMACJE DOTYCZ•CE LEKARZA
Lekarz wydaj•cy skierowanie
Numer telefonu
Adres
Prosz• wypełni• poni•ej, je•li chciałby/chciałaby Pan/Pani, aby kopie korespondecji były
wysyłane do lekarza prowadz•cego:
Lekarz prowadz•cy:
Numer telefonu
Adres:
DODATKOWY INFORMACJE
Czy odniesione szkody zostały zatwierdzone przez Zasiłek Pracowniczy?
Tak
Data szkody
Czy był to wypadek samochodowy?
Tak
Czy został wytoczony proces s•dowy? Tak
Imi• i nazwisko adwokata
Nie
Nie
Nie
Numer telefonu adwokata
Jakim j•zykiem si• Pan/Pani Posługuje?
Czy potrzebuje Pan/Pani tłumacza? Tak
FORM # 6006 POLISH (9/2013) Nie
(Athletico zapewni pa•stwu tłumacza bez kosztu)
INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Główna Firma Ubezpieczeniowa
Imi• i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Data urodzenia
Numer identyfikacyjny
Pokrewie•stwo
Grupa
Drugorz•dna Firma Ubezpieczeniowa
Imi• i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Data urodzenia
Numer identyfikacyjny
Pokrewie•stwo
Grupa
Czy zweryfikowali•cie Pa•stwo swoje •wiadczenia terapeutyczne ze swoj• firm• ubezpieczeniow•?
Tak___ Nie ___ Je•li nie, to bardzo Pa•stwa nakłaniamy do zrobienia tego.
FORM # 6006 POLISH (9/2013) POLISH
HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE
Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania.
Imię i nazwisko pacjenta:
Wiek:
Wzrost:
Waga:
Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni?
Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów:
W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ
POGORSZYŁY SIĘ
NIE ZMIENIŁY SIĘ
Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka
Akupunktura
Zastrzyki
Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne:
Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE
Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku
kalendarzowym
Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl):
Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości
Rezonans magnetyczny (MRI)
Tomografia komputerowa
Inne:
Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie
Dźwiganie
(CT)
Stanie
Chodzenie
Inne
Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca
Bez ograniczeń
Zwolnienie
ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty:
Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry
medyczne):
ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony:
Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy
dotyczyły obecnego problemu)
Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei?
TAK
NIE
Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania
różnych rzeczy?
TAK
NIE
Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK
TAK, ALE NIE DZISIAJ
NIE
Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem?
Czego Pan/Pani oczekuje po terapii?
22. Wykres Ciała:
Wykorzystując podane z boku
symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie
gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy:
Obecnie moje symptomy:
PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ
SĄ STAŁE
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej:
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej:
Form # 6010 (09/2013) - POLISH
↓
O
║║
≡
Ostry ból
Tępy ból
Drętwienie
Mrowienie
SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W
ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI
Zgoda i oświadczenie o odpowiedzialności finansowej
1. ZGODA NA LECZENIE. Wyrażam zgodę i upoważniam mojego fizykoterapeute , terapeute zajęciowego i innych pracowników
służby zdrowia i asystentów , którzy mogą być zaangażowani w moją opieke , zapewnienie opieki i leczenia zaleconego przez i za
konieczne lub wskazane przez mojego lekarza (y) . Przyjmuję do wiadomości , że nie otrzymalam gwarancji, o wynikach leczenia.
2. OBECNOŚĆ I ANULOWANIA. Rozumiem znaczenie mojego uczestniczenia na terapii regularnie i przybyciu na czas mojej wizyty.
Przyjmuję do wiadomości, że moja wizyta moze zostać przełożona , jeśli spoznie sie ponad 15 minut na umowiona wizyte. Rozumiem
jak wazne jest ustalenie i zaplanowanie spotkan wczesniej i rozumiem, że jesli mam ustalony czas na terapie w jednym tygodniu
to nie znaczy ze są te wizyty automatycznie ustalone na nastepne kolejne tygodnie. Zgadzam się, ze poinformuje co najmniej 24
godziny przed, kiedy muszę odwołać lub przełożyć termin wizyty i że anulowanie mojej wizyty mniej niż 24 godzin lub jesli nie
przybede na wizyte będzie prawdopodobnie prowadzić do anulowania wizyty / nieobecnosci, i opłata bedzie od 30 dolarów lub 60
dolarów w zależności od rodzaju wizyty.
3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ PŁATNOŚI. Przyjmuję do wiadomości, że w zamian za usługi świadczone dla mnie przez Athletico,
jestem finansowo odpowiedzialny za zaplacenie mojego rachunku. Przyjmuję do wiadomości, że jest to moja odpowiedzialność,
aby dostarczyc Athletico aktualne informacje o moim ubezpieczeniu i do zapoznania się z moim planem ubezpieczeń i zasad .
Wszelkie pytania odnośnie mojego ubezpieczenia zdrowotnego lub poziomu świadczeń powinny być kierowane do mojego planu
zdrowotnego. Mój plan ubezpieczeń zdrowotnych moze byc taki, że część opłat z calego rachunku pozostanie moja osobista
odpowiedzialnościa, np. pierwsza wplata do ubezpieczenia, doplata za wizyte, koasekurację lub opłat ktore nie zaplaci ubezpieczenie
lub odrzucone przez moje ubezpieczenia zdrowotne, Medicare lub innych programów, które mi sie naleza.
Należy pamiętać, że odmowa podpisania niniejszego formularza nie zmienia odpowiedzialności za płatności w dowolny sposób.
4. PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ. Wyrażam zgode Athletico wszystkie moje prawa i roszczenia o zwrot kosztów w ramach mojego
ubezpieczenia zdrowotnego. Wyrażam zgodę na dostarczenie informacji, ile potrzeba, aby ustalić moje prawo do takich świadczeń.
5. DOSTĘP I UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI ZDROWOTNYCH. Rozumiem, że Athletico może udokumentować medycznych i
innych informacji związanych z moim leczeniem w formach elektronicznych i innych i że takie informacje będą wykorzystywane
w trakcie mojego leczenia, w celach płatniczych oraz wspierania tych, którzy troszczą się o mnie. Upoważniam mojego lekarza (y) i
Athletico personelu administracyjnego ze moga kontaktować sie z innymi pracownikami służby zdrowia, że mogą udzielic informacje
dotyczące moich wcześniejszych i bieżących warunków zdrowotnych i leczenia. Potwierdzam, że otrzymałem Athletico informacje
dotyczcych zasad ochrony prywatności i że jest wyjasnione, jak moje zdrowotne informacje zostaną wykorzystane i ujawnione i jak
mogę uzyskać dostęp do informacji i kontrolować moje informacje dotyczace mojego zdrowia.
6. POZWOLENIE HIPAA. Zgodnie z przepisami HIPAA, zgadzam sie upoważnić te osoby, aby mogly uzyskac informacje dotyczące
rozliczeń z mojego konta.
Imie /Pokrewienstwo
Imie/Pokrewienstwo
Imie/Pokrewienstw
7 . ZGODA NA UDZIELENIE INFORMACJI W RAZIE SYTUACJI ALARMOWEJ
Osoba do kontaktu w razie wypadku:
Imie
Telefon #
Pokrewienstwo:
Moim podpisem poniżej, oświadczam, że przeczytałem, rozumie i w pełni zgadzam się z każdym z oświadczeń zawartych w tym
dokumencie i podpisuje sie poniżej swobodnie i dobrowolnie.
Podpis pacjenta lub osobę prawnie upowazniona
Data
Wydrukowane Nazwisko powyżej Data
Athletico Przedstawiciel
Data
POWIADOMIENIE DOTYCZĄCE POLITYKI OCHRONY PRYWATNOŚCI
NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE W JAKI SPOSÓB PAŃSTWA DANE MEDYCZNE MOGĄ BYĆ
WYKORZYSTANE LUB UJAWNIONE ORAZ W JAKI SPOSÓB MOŻECIE PAŃSTWO UZYSKAĆ DOSTĘP
DO TYCH DANYCH. PROSIMY UWAŻNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z NINIEJSZYM DOKUMENTEM.
Niniejsze powiadomienie dotyczące polityki ochrony prywatności opisuje w jaki sposób możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa chronione
dane medyczne w celu przeprowadzenia leczenia, uzyskania płatności za leczenie, a także w innych celach dozwolonych lub wymaganych przez
prawo. Dokument opisuje również Państwa prawo do dostępu i kontrolowania Państwa chronionych danych medycznych. Państwa chronione
dane medyczne są utrzymywane w formie pisemnej i/lub zapisu elektronicznego. Dokładniej, indywidualnie identyfikuje on Państwa i dotyczy
(1) Państwa stanu zdrowia fizycznego i psychicznego w przeszłości, obecnie i w przyszłości; (2) związanych z tym usług medycznych; lub (3)
Państwa opłaty za usługi medyczne w przeszłości, obecnie i w przyszłości.
Jesteśmy zobowiązani przez prawo do zachowania prywatności na temat Państwa stanu zdrowia i do przekazania Państwu kopii niniejszego
powiadomienia. Jesteśmy zobowiązani do przestrzegania postanowień niniejszego powiadomienia. Zastrzegamy sobie prawo do zmian warunków
niniejszego powiadomienia i uczynić zaktualizowane lub zmienione powiadomienie ważnym dla wszystkich danych, które przechowujemy.
Wszelkie zmiany do niniejszego powiadomienia będą publikowane w naszych placówkach i na naszej stronie internetowej. Kopie papierowe
będą dostępne na życzenie.
W JAKI SPOSÓB MOŻEMY WYKORZYSTAĆ LUB UJAWNIĆ PAŃSTWA CHRONIONE DANE MEDYCZNE:
Leczenie. Możemy wykorzystać państwa dane medyczne w celu zapewnienia, prowadzenia i zarządzania Państwa opieką zdrowotną oraz
związanych z nią usług. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne Państwa lekarzowi, personelowi lub innym osobom, które są zaangażowane
w opiece nad Państwem i Państwa zdrowiem. Na przykład, Państwa lekarz może leczyć Państwa na choroby serca, o czym będziemy musieli
wiedzieć w celu wyznaczenia najlepszego planu opieki.
Płatności. W razie potrzeby możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne, abyśmy mogli wystawić rachunek za leczenie oraz
usługi, które Państwo otrzymali i aby płatność mogła być pobrana od Państwa, firmy ubezpieczeniowej lub osób trzecich. Na przykład, mogą
być w to wliczone pewne działania podjęte przez Państwa plan ubezpieczeniowy, zanim zatwierdzi on lub dokona płatności za usługi opieki
medycznej zaleconej dla Państwa takie, jak dokonanie ustalenia spełnienie niezbędnych warunków lub pokrycie świadczeń zdrowotnych.
Działania w zakresie ochrony zdrowia. W razie potrzeby, możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa chronione dane medyczne w celu
monitorowania naszych codziennych działań opieki zdrowotnej w celu zapewnienia Państwu oraz innym pacjentom opiekę medyczną o wysokim
standardzie. Na przykład, możemy wykorzystać lub ujawnić chronione dane medyczne odnoszące się do ewaluacji opieki nad pacjentem,
działalności zarządzania, ocenienia jakości i usprawnień, analizy personelu, usług prawnych i funkcjonowania audytów. Wszelkie ujawnienie
Państwa chronionych danych medycznych będą ograniczone do niezbędnego minimum lub do tego, co jest zawarte w ograniczonej bazie
danych (przykładowo chronione dane osobowe, które wykluczają niektóre identyfikatory takie, jak dane demograficzne, zdjęcia itd.)
INNE DOPUSZCZALNE WYKORZYSTANIE LUB UJAWNIANIE PAŃSTWA CHRONIONYCH DANYCH MEDYCZNYCH:
Komunikowanie się z Państwem. Możemy kontaktować się z Państwem na podany przez Państwa adres lub numer telefonu (włączając w to
zostawienie wiadomości) w sprawie wyznaczonej lub odwołanej wizyty, rachunku i/lub w sprawach płatności. Możemy również skontaktować
się z Państwem w sprawie usług opieki zdrowotnej lub Athletico lokalizacji, które mogą Państwa zainteresować.
W sytuacjach wymaganych przez prawo. Możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne w sytuacjach wymaganych przez prawo
federalne lub stanowe. Musimy również ujawnić Państwa chronione dane medyczne w sytuacjach wymaganych przez ministra Departamentu
Zdrowia i Opieki Socjalnej w celu ustalenia i zdeterminowania naszego przestrzegania wymagań Polityki Prywatności.
Ryzyko zagrożenia zdrowia publicznego. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne w celach związanych ze zdrowiem publicznym. Na
przykład, ujawnienia związane z jakością, bezpieczeństwem oraz efektywnością produktu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby lub
uzyskać nad nią kontrolę, koronerom, lekarzom sądowym oraz właścicielom zakładów pogrzebowych, niezbędne do wykonania przez nich
swoich obowiązków, wymaganych przez prawo oraz do instytucji nadzorujących przeszczepy w celu ułatwienia przekazania narządu, oka lub
tkanki i przeprowadzenia transplantacji.
Ofiary wykorzystywania, zaniedbania lub przemocy. Możemy ujawni� Państwa informacje organom rządowym wyznaczonym przez
prawo, w celu zgłoszenia wykorzystania, zaniedbania lub przemocy w stosunku do dzieci lub osób starszych.
Organy ds. nadzoru nad systemem opieki zdrowotnej. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne organom ds. nadzoru nad systemem
opieki zdrowotnej uprawnionych przez prawo, w celu przeprowadzenia audytów, dochodzenia, inspekcji, sprawdzenia licencji oraz innych
czynności związanych ze sprawowaniem nadzoru nad rządowymi programami świadczeń medycznych.
Postępowania sądowe i administracyjne. W odpowiedzi na nakaz sądowy, możemy ujawnić Państwa dane medyczne w trakcie postępowania
sądowego lub administracyjnego. W większości przypadków, kiedy wniosek jest złożony w formie wezwania sądowego, wniosku o przedłożenie
dokumentów lub wiąże się innymi nakazami administracyjnymi, uzyskamy Państwa upoważnienie zanim ujawnienie zostanie dozwolone.
Organy ścigania. Możemy ujawni� Państwa dane medyczne w celu egzekwowania prawa.
Badania. W pewnych przypadkach, Państwa dane medyczne mogą być wykorzystane, za Państwa zgodą, w celach badawczych lub kiedy
otrzymamy zgodę od specjalnej komisji, której członkowie rozpatrzyli i zatwierdzili projekt.
Zapobieganie poważnemu zagrożeniu dla zdrowia lub bezpieczeństwa. Kiedy będzie to konieczne, możemy ujawnić Państwa dane
medyczne, w celu zapobieżenia poważnemu zagrożeniu dla Państwa zdrowia lub bezpieczeństwa, tudzież zdrowia i bezpieczeństwa innej osoby
lub ogółu społeczeństwa.
Specjalne działania rządowe. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne w sprawach wojskowych i weteranów lub bezpieczeństwa
narodowego i działań służby wywiadowczej.
Ubezpieczenie pracowników od wypadków. Zarówno prawo stanowe, jak i federalne zezwalają, bez uzyskiwania Państwa zgody, na
ujawnienie Państwa danych medycznych, które odnoszą się do odszkodowanie za obrażenie doznane w pracy. Programy te mogą przynieść
korzyści obrażeniom lub chorobom związanych z pracą.
Inne osoby zaangażowane w opiekę zdrowotną nad Państwem. Jeżeli nie zgłoszą Państwo sprzeciwu, możemy ujawnić członkowi rodziny,
kuzynowi lub bliskiej osobie znajomej Państwa chronione dane medyczne, które bezpośrednio dotyczą zaangażowania tej osoby w opiekę
zdrowotną nad Państwem. Jeżeli macie Państwo swojego przedstawiciela, np. opiekuna prawnego (lub wykonawcę lub administratora Państwa
majątku po śmierci), potraktujemy tę osobę tak, jakby ta osoba była Państwem w odniesieniu do ujawnienia chronionych danych medycznych.
Wspólnicy. Możemy ujawnić Państwa chronione dane medyczne naszym wspólnikom, którzy wypełniają funkcję w naszym imieniu lub
dostarczają nam usług, jeżeli chronione dane medyczne są konieczne do wypełniania tych zadań lub usług. Na przykład, możemy korzystać z
usług firmy niszczącej dokumenty, aby zniszczyć papierową dokumentację medyczną. W celu ochrony Państwa danych medycznych, wymagamy
od naszych współpracowników odpowiedniego zabezpieczania Państwa danych.
Informacje nieosobowe. Możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne w sposób, który nie identyfikuje Państwa osoby lub
ujawnia Państwa tożsamości.
Rodzic nie sprawujący bezpośrednio opieki nad dzieckiem. Możemy ujawnić chronione dane medyczne na temat osoby nieletniej zarówno
rodzicowi sprawującemu bezpośrednią opiekę nad nią, jak i nie sprawującemu bezpośredniej opieki, chyba że postanowienie sądu ogranicza
dostęp do informacji rodzicowi nie sprawującemu bezpośredniej opieki.
WYKORZYSTANIE LUB UJAWNIENIE WYMAGAJĄCE PAŃSTWA ZGODY:
Jeżeli wyrazicie Państwo zgodę na wykorzystanie lub ujawnienie Państwa danych medycznych w innym celu, możecie w każdej chwili cofnąć
tę zgodę na piśmie. Państwa decyzja o cofnięciu zgody nie wycofa lub nie wpłynie na wszelkie wykorzystane, czy ujawnione informacje przed
powiadomieniem nas przez Państwa o swojej decyzji.
SPECJALNE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE AIDS, NADUŻYWANIA ALKOHOLU LUB INNYCH SUBSTANCJI, ZDROWIA
PSYCHICZNEGO I INFORMACJI GENETYCZNEJ
Specjalne środki ostrożności dotyczą informacji na temat AIDS, nadużywania alkoholu lub innych substancji, zdrowia psychicznego i informacji
genetycznej. Po więcej informacji prosimy skontaktować się z kierownikiem ds. Ochrony Prywatności i Przestrzegania Procedur.
PAŃSTWA PRAWA DOTYCZĄCE DANYCH MEDYCZNYCH:
Macie Państwo prawo do wglądu i uzyskania kopii Państwa chronionych danych medycznych. Macie Państwo prawo do wglądu i
uzyskania kopii Państwa chronionych danych medycznych. Obejmuje to dokumentację medyczną i płatniczą. Państwa prośba o wgląd lub
uzyskanie kopii Państwa danych medycznych musi być wysłana na piśmie do: Athletico Medical Records Clerk, 625 Enterprise Drive, Oak Brook,
IL 60523. Ponadto, możemy naliczyć odpowiednią opłatę na pokrycie naszych kosztów kopiowania Państwa danych medycznych.
Możemy odrzucić Państwa prośbę o wgląd lub kopię chronionych danych medycznych w pewnych ograniczonych przypadkach. Jeżeli Państwa
prośba o wgląd do danych medycznych została odrzucona, możecie Państwo złożyć wniosek o rozpatrzenie tej odmowy. Inna , uprawniona do
tego osoba ze służby zdrowia, wybrana przez naszą firmę, przejrzy Państwa wniosek i odmowę. Rozpatrująca osoba nie będzie osobą, która
brała udział w oryginalnej decyzji odmowy dostępu do danych.
Prawo do elektronicznej kopii dokumentacji medycznej. Jeżeli Państwa chronione dane medyczne są przechowywane jako zapis
elektroniczny (znany pod nazwą elektroniczna dokumentacja medyczna lub elektroniczna dokumentacja opieki zdrowotnej), macie Państwo
prawo do wystąpienia z wnioskiem o to, aby elektroniczna kopia Państwa dokumentacji została przekazana Państwu lub wysłana do innej osoby
lub instytucji.
Prawo od uzyskania powiadomienia w razie naruszenia przepisów bezpieczeństwa. Macie Państwo prawo do otrzymania na piśmie
powiadomienia w przypadku kiedy Athletico odkryje naruszenie bezpieczeństwa chronionych danych medycznych i w ramach krytycznej oceny
sytuacji stwierdzi, że powiadomienie jest wymagane.
Macie Państwo prawo do złożenia prośby o wprowadzenie poprawek do Państwa chronionych danych medycznych. Jeżeli uważają
Państwo, że przechowywane przez nas dane medyczne są niekompletne lub niepoprawne, możecie Państwo poprosić, abyśmy je poprawili.
Prośba o wprowadzenie poprawek musi zostać przedłożona na piśmie i musi zawierać powody, dla których Państwo proszą o wprowadzenie
poprawek. W pewnych przypadkach możemy odrzucić Państwa prośbę o wprowadzenie poprawek, jeżeli: Jeżeli Państwa prośba nie jest na
piśmie lub nie zawiera powodów przemawiających za wnioskiem; dokumentacja nie została stworzona przez nas, osoba, która stworzyła
dokumentację nie jest już dostępna, aby dokona poprawek, dokumentacja nie jest częścią dokumentacji medycznej, którą przechowujemy, nie
jest częścią informacji, do której Państwo mają pozwolenie wglądu lub skopiowania lub też jest prawdziwa i kompletna.
Macie Państwo prawo do złożenia prośby o ograniczenie dostępu do Państwa chronionych danych medycznych. Macie Państwo
prawo do złożenia prośby o ograniczenie lub limitowanie dostępu do Państwa chronionych danych medycznych, które wykorzystujemy lub
ujawniamy na Państwa temat w celach prowadzenia leczenia, płatności lub działalności opieki zdrowotnej. Macie Państwo również prawo
do złożenia wniosku o limitowanie dostępu do Państwa danych medycznych członkom Państwa rodziny lub znajomym, którzy mogą być
zaangażowani w Państwa opiekę lub płatność za Państwa leczenie. Państwa prośba musi zawierać konkretne restrykcje, o które Państwo proszą
i w stosunku do kogo chcecie Państwo je zastosować. Nie mamy obowiązku przychylić się do Państwa prośby, dotyczącej ograniczenia dostępu.
Jeżeli wyrazimy zgodę, będziemy jej przestrzegać dopóki nie zakończymy naszej umowy lub też informacja będzie potrzebna w razie przypadku
udzielenia Państwu nagłej pomocy medycznej.
Płatności z własnej kieszeni. Jeżeli dokonali Państwo pełnej zapłaty z własnej kieszeni za konkretną rzecz lub usługę, macie Państwo
prawo zwrócić się z prośbą, aby Państwa chronione dane medyczne, mające związek z tą rzeczą lub usługą, nie były ujawnione planowi
ubezpieczeniowymi dla celów związanych z opłatami lub działaniami opieki zdrowotnej. Mamy obowiązek przychylić się do Państwa prośby.
Macie Państwo prawo do złożenia prośby o otrzymywanie wiadomości w poufnej formie. Macie Państwo prawo do złożenia prośby
o otrzymywanie od nas wiadomości w poufnej formie poprzez alternatywne środki komunikacji lub w innej lokalizacji. Na przykład, możecie
Państwo poprosić, abyśmy kontaktowali się z Państwem w pracy lub pocztą.
Macie Państwo prawo do otrzymania raportu poszczególnych ujawnień. Macie Państwo prawo do otrzymania listy ujawnień Państwa
chronionych danych medycznych, których dokonaliśmy, z wyjątkiem ujawnień dotyczących otrzymania zgody, dla celów prowadzenia leczenia,
płatności, działalności opieki zdrowotnej lub wymaganych przez prawo. Państwa prośba musi określić okres czasu, który nie może być dłuższy
niż 6 lat do tyłu zanim nastąpiła prośba.
Macie Państwo prawo do otrzymania kopii tego dokumentu w formie pisemnej, nawet jeśli wyrazili Państwo zgodę na otrzymywanie
powiadomienia w formie elektronicznej.
W JAKI SPOSÓB DOCHODZIĆ SWOICH PRAW: W celu dochodzenia swoich praw, opisanych w tym powiadomieniu, musicie Państwo
przedłożyć prośbę na piśmie do: Karin Butikofer, Manager of Privacy and Compliance, Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook, IL 60523.
Zażalenia: Jeżeli są Państwo przekonani, że Państwa prawo do prywatności zostało naruszone, możecie Państwo złożyć skargę na naszą
działalność. Prosimy, aby Państwo składali skargi na piśmie tak, abyśmy mogli lepiej przyłożyć się do rozpatrzenia Państwa zażalenia. Prosimy
wysyłać zażalenia na piśmie do: Karin Butikofer, Manager of Privacy and Compliance, Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook, IL 60523.
Możecie Państwo również składać zażalenia do U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue S.W., Washington
D.C. 20201 lub do regionalnego oddziału Biura Praw Obywatelskich w stanie Illinois pod adresem: Office for Civil Rights, U.S. Department of
Health and Human Services, 233 North Michigan Avenue, Suite 240, Chicago, IL 60601. Dodatkowe informacje mogą być również znalesione
na ich stronie internetowej www.hhs.gov/ocr/hipaa/.
Nie zostaną Państwo ukarani lub nie poniosą konsekwencji z powodu złożenia zażalenia.
Jeżeli chcą Państwo uzyskać więcej informacji na temat naszych procedur dotyczących ochrony prywatności lub mają Państwo pytania, prosimy
kontaktować się z:
Karin Butikofer, Manager of Privacy & Compliance
Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook IL 60523
Phone: 630-575-1962; email: [email protected]
Data wejścia w życie: 14 kwietnia 2003
Aktualizowano: 24 sierpnia 2011
Aktualizowano: 30 lipca 2013