Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności

Załącznik nr 1c do Regulaminu ustalania wysokości,
przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej
dla studentów PWSZ AS w Wałbrzychu
.............................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym.......... uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości .................zł……….gr
z tytułu:
1gospodarstwa rolnego* - ……….zł……….gr (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ……………….)
2............................................................................................................................ w wysokości……….… zł…..gr
3............................................................................................................................ w wysokości…….…… zł…..gr
4............................................................................................................................ w wysokości …….…….zł…..gr
5............................................................................................................................ w wysokości …….…….zł…..gr
6............................................................................................................................ w wysokości …….…….zł…..gr
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
........................................................................
(miejscowość, data)
……………………………..………………………
(czytelny podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
*12x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana
w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego