Pobierz formularz zgłoszeniowy w formacie "pdf."
Transkrypt
Pobierz formularz zgłoszeniowy w formacie "pdf."
KONTAKTFORMULAR Wenn es möglich ist, bitte auf Deutsch ausfüllen Jeśli to możliwe, prosimy wypełnić w języku niemieckim Teil 1 PERSÖNLICHE ANGABEN Name nazwisko Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit imię data urodzenia miejsce urodzenia nazwisko rodowe obywatelstwo Familienstand Aktuell.Familienstand seit wann? Name, Vorname des Ehepartners Geburtsdatum des Ehepartners stan cywilny Od kiedy akt. stan cywilny nazwisko i imię męża / żony data urodzenia męża / żony Religion wyznanie: Straße, Hausnummer ulica, nr PLZ kod pocztowy Ort miejscowość Tel. Festnetz 1 tel.stacjonarny 1 Tel. Festnetz 2 tel.stacjonarny 2 Fax – Nr.: Fax Mobil PL: tel. komórkowy PL Mobil DE: tel. komórkowy niemiecki Email-Adresse: edres e-mail Anzahl der Kinder liczba dzieci Alter der Kinder wiek dzieci Körpergröße wzrost Gewicht waga ciała optimo modo GbR Agentur für Senioren Tel.: +49 5171 295786 Krala & Krala Mobil: +49 177 2591960 Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31 St.Nr.: 38/232/08103 USt-Id.Nr.: DE263943313 geschieden / rozwiedziona - rozwodnik Fax: +49 5171 988659 Seite 1 [email protected] www.niemcy-opieka.eu Teil 2 GEWERBE - działalność gospodarcza Gewerbe działalność gospodarcza Wenn ja, wo angemeldet? Jeśli tak, gdzie zameldowana Bemerkungen Tu można wpisać swoje uwagi Ausweis-Nr.: Nr. dow. osobistego PESEL Pesel NIP NIP REGON Regon Deutsche-ID-Nr. Deutsche Steuernummer niemiecki numer podatkowy Krankenversicherung ubezpieczenie zdrowotne Haftpflichtversicherung Ubezp. od odp. cywilnej Name und Gewerbeadresse nazwa i adres dz. gosp. Teil 3 AUSBILDUNG - wykształcenie Ausbildung wykształcenie Erlernter Beruf zawód wyuczony Derzeitige Tätigkeit zawód wykonywany Zusatzqualifikationen kwalifikacje dodatk. FÜHRERSCHEIN - prawo jazdy Führerschein Fahrpraxis prawo jazdy doświadczenie w prowadzeniu auta Wie lange? Sind Sie bereit in Deutschland Auto zu fahren? Jak długo? Gotowość do prowadzenia auta także w Niemczech? optimo modo GbR Agentur für Senioren Tel.: +49 5171 295786 Krala & Krala Mobil: +49 177 2591960 Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31 St.Nr.: 38/232/08103 USt-Id.Nr.: DE263943313 Fax: +49 5171 988659 Seite 2 [email protected] www.niemcy-opieka.eu Teil 4 Deutschkenntnisse - znajomość języka niemieckiego Sprechen w mowie Grundkenntnisse Verstehen w rozumieniu Grundkenntnisse Schreiben Wo und wie lange haben Sie Deutsch gelernt? Gute Kenntnisse anderer Sprachen w piśmie Grundkenntnisse Gdzie wyuczony język niemiecki i jak długo? Znajomość w stopniu dobrym innych języków obcych Teil 5 Gesundheitsverhältnisse - stan zdrowia Rauchen palenie tytoniu Regelmäßiges Trinken von Alkohol regularne spożycie alkoholu Gesundheitliche Einschränkungen Wenn ja, welche? ograniczenia zdrowotne np. Alergia, choroby kręgosłupa lub inne choroby chroniczne. Jeśli tak, jakie? Regelmäßige Annahme von Medikamenten regularne przyjmowanie leków Teil 6 Erfahrung - doświadczenie przy opiece lub w gospodarstwie domowym Erfahrung als Seniorenbetreuung oder Haushaltshilfe (bei welchen Personen, wie lange, wann – ausgeführte Tätigkeiten, Gesundheitszustand des Patienten). Bitte beschreiben Sie es möglichst genau. Referenzen und Zeugnisse der Dienste Können die Referenzen vorgelegt werden? Doświadczenie jako opiekunka lub pomoc domowa (przy jakich osobach, jak długo, w jakim okresie; wykonywane czynności, stan zdrowia pacjenta). Proszę opisać możliwie dokładnie. Referencje lub świadectwa wykonywania usług keine Czy referencje mogą zostać dołączone do ankiety? nein optimo modo GbR Agentur für Senioren Tel.: +49 5171 295786 Krala & Krala Mobil: +49 177 2591960 Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31 St.Nr.: 38/232/08103 USt-Id.Nr.: DE263943313 Fax: +49 5171 988659 Seite 3 [email protected] www.niemcy-opieka.eu Teil 7 Charakter, Hobbys Welche Hobbys haben Sie? Zainteresowania, hobby Ihre Stärken, Vorzüge Zalety Ihre Schwächen Wady Beschreiben Sie bitte Kurz Ihre Charakterzüge Proszę opisać krótko swoje cechy charakteru optimo modo GbR Agentur für Senioren Tel.: +49 5171 295786 Krala & Krala Mobil: +49 177 2591960 Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31 St.Nr.: 38/232/08103 USt-Id.Nr.: DE263943313 Fax: +49 5171 988659 Seite 4 [email protected] www.niemcy-opieka.eu Teil 8 Wünsche, Erwartungen, Möglichkeiten – życzenia, Ihre Wünsche betr. Der zu betreuenden Person Möglicher Antrittstermin Dauer des Auftrages am Stück życzenia dot. osoby do opieki: oczekiwania i możliwości Paar /para możliwy termin podjęcia zlecenia: możliwy okres podjęcia zlecenia (od 2 do 3 miesięcy najkrócej) Wünsche und Erwartungen życzenia i oczekiwania: Verdienst monatlich Brutto Tiereversorgung oczekiwany zarobek miesięczny brutto opieka nad zwierzętami, nad jakimi bezwzględnie nie Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Kontaktformular wahrheitsgemäß ausgefüllt habe. Swoim podpisem poświadczam, że podane przeze mnie w formularzu informacje są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w aplikacji dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami. Datum / data Unterschrift / podpis optimo modo GbR Agentur für Senioren Tel.: +49 5171 295786 Krala & Krala Mobil: +49 177 2591960 Geschäftsstelle: D-31224 Peine; Werderstr. 31 St.Nr.: 38/232/08103 USt-Id.Nr.: DE263943313 Fax: +49 5171 988659 Seite 5 [email protected] www.niemcy-opieka.eu