Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i odbiór

WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ
I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
PWiK w Głogowie
sp. z o.o.
ul Łąkowa 52, 67-200 Głogów
tel. 076 834-21-31
TT-UMO-2015-v1
Prosimy o wypełnianie formularza DRUKOWANYMI LITERAMI
Wnioskodawca
Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy
NIP / PESEL
Ulica, nr domu
Kod pocztowy, Miejscowość
Telefon kontaktowy
e-mail
Adres korespondencyjny (obowiązkowo)
Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy
Ulica, nr domu
I.
Zwracam
Kod pocztowy, Miejscowość
się
z
prośbą
o
zawarcie
umowy
przy ul.
…………………………………………………………………………………………,
Woda
wykorzystywana
tj.
będzie
dla
……………………….……………………………………...
potrzeb
o
zaopatrzenie
odbiór
*
gospodarstwa
*
domowego ,
……………………………..…………
Odbioru technicznego przyłączy wod. - kan. dokonano dnia
II.
i
ścieków
*
z
*
nieruchomości
*
której jestem właścicielem , współwłaścicielem , najemcą .
Przewidywane średnie miesięczne zużycie wody wynosić będzie
*
wodę
prowadzonej
działalności
*
gospodarczej ,
zgodnie z otrzymanym zapewnieniem dostawy wody i odbioru ścieków oraz
wydanymi warunkami technicznymi przyłączenia nr
z uwagą/bez uwag
w
z dnia
…………………..…….
…………………….………………………..
m3.
………………….………………………
protokołem nr
………………….………………………
………………….………………………………………….……………………………….………………………………………….………………………………………….………………….
*
Oświadczam, że z ww. nieruchomości ścieki opadowe i roztopowe są / nie są odprowadzane do kanalizacji odprowadzającej
ścieki do Miejskiej Oczyszczalni Ścieków.
Wnioskodawca wypełnia punkt III Wniosku, jeśli w punkcie II skreślił „nie są”.
III.
Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy o odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych* z powierzchni o trwałej
nawierzchni o następujących wielkościach:
1. Powierzchnia nawierzchni utwardzonej szczelnej (np. asfalt, beton, kostka brukowa), z której odprowadzane są ścieki
opadowe i roztopowe do kanalizacji, z wyżej wymienionej nieruchomości wynosi:
1)
…………………..…….
m2
*
2) powyżej 70 m2
*
2. Powierzchnia nawierzchni utwardzonej przepuszczalnej (np. kratka ażurowa), z której odprowadzane są ścieki opadowe i
roztopowe do kanalizacji, z wyżej wymienionej nieruchomości wynosi:
1)
…………………..…….
m2
*
2) powyżej 70 m2
*
* niepotrzebne skreślić
TT-UMO-2015-v1
Strona 1 z 2
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji czynności wynikającej
z przedmiotowego wniosku zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Administratorem moich danych
osobowych zawartych we wniosku jest PWiK w Głogowie sp. z o.o. z siedzibą w Głogowie przy ul. Łąkowej 52 i osoba, której
dane dotyczą ma prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do
realizacji czynności wynikających z niniejszego wniosku.
2. Wnioskodawca zobowiązuje się, że o wszelkich zmianach danych stanowiących treść niniejszego Wniosku niezwłocznie
poinformuje PWiK w Głogowie Sp. z o.o..
Data
TT-UMO-2015-v1
Miejscowość
Czytelny podpis Klienta
Strona 2 z 2