WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na
Transkrypt
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na
………………………………………. (imię i nazwisko wnioskodawcy) ……..................................................... (miejscowość, data) ……………………………………… ………………………………………. (adres zamieszkania) WNIOSEK o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 – „Wyprawka szkolna” dla ucznia niepełnosprawnego I. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….………………………………………. 2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………… 3. PESEL ……………………… 4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………… 5. Klasa ………………. II. Wnioskowana kwota dofinansowania …………………… zł (słownie zł ………………………………………………………….) III. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U.z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. IV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). ...…………………………… podpis wnioskodawcy