Deklaracja o wysokości opłaty 180 kB

Zał cznik Nr 1 do Uchwały Nr XV/118/2015
Rady Miejskiej B dzina z dnia 16 grudnia 2015 r.
DEKLARACJA O WYSOKO CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁA CICIELI NIERUCHOMO CI POŁO ONYCH NA TERENIE MIASTA B DZINA
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 13 wrze nia 1996r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach
(t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z pó n. zm.)
Składaj cy:
Wła ciciele nieruchomo ci znajduj cych si w granicach administracyjnych Miasta B dzina, na
których powstaj odpady komunalne.
Organ wła ciwy do
zło enia deklaracji
Prezydent Miasta B dzina
Miejsce składania:
Urz d Miejski w B dzinie 42-500 B dzin ul. 11-go Listopada 20
A. OKOLICZNO CI POWODUJ CE OBOWI ZEK ZŁO ENIA DEKLARACJI
(odpowiednie zaznaczy znakiem x)
1.
Pierwsza deklaracja
2.
Zmiana danych
3.
Data
Data zaistnienia zmiany
__ __ . __ __ . __ __ __ __
__ __ .__ __. __ __ __ __
Korekta deklaracji
Okres obowi zywania korekty
od __ __ .__ __. __ __ __ __
do __ __ .__ __. __ __ __ __
Uwaga! Do korekty deklaracji nale y przedło y pismo wyja niaj ce przyczyn korekty
B. ADRES NIERUCHOMO CI, NA KTÓREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE
4.Miejscowo
5.Kod pocztowy
6.Poczta
7.Ulica
8.Numer domu
9.Numer lokalu
C. RODZAJ NIERUCHOMO CI
10. Rodzaj nieruchomo ci (zaznaczy wła ciwy kwadrat)
zamieszkała (nieruchomo , na której zamieszkuj mieszka cy)
niezamieszkała - nieruchomo , na której nie zamieszkuj mieszka cy, a powstaj odpady komunalne (np.działalno
gospodarcza, obiekty u yteczno ci publicznej, szkoły, szpitale, hotele itp.)
inna (nieruchomo , która w cz ci stanowi nieruchomo
zamieszkuj mieszka cy a powstaj odpady komunalne)
zamieszkał , a w cz ci nieruchomo ci, na której nie
D. DANE SKŁADAJ CEGO DEKLARACJ
11. Dane składaj cego deklaracj ( zaznaczy wła ciwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednosta organizacyjna nieposiadaj ca osobowo ci prawnej
Okre lenie skladaj cego deklaracj
12. Tytuł prawny, forma władania nieruchomo ci (zaznaczy wła ciwy kwadrat)
własno
współwłasno
u ytkowanie wieczyste
inny podmiot władaj cy nieruchomo ci
jednostka organizacyjna lub osoba posiadaj ca nieruchomo
Id: FNOZI-JJDQO-VFVAN-PRJWD-GHEDS. Uchwalony
w zarz dzie lub u ytkowaniu
Strona 2
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBA FIZYCZNA
13. Imi
14. Nazwisko
15. PESEL
16.Imiona rodziców
17.Numer telefonu
18. Adres e-mail
D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBA PRAWNA
19. Pełna nazwa podmiotu
20. Identyfikator podatkowy NIP
21. REGON
23. Nr telefonu
22. KRS
24. Adres e-mail
D.3. DANE KORESPONDENCYJNE
25.Kraj
26. Województwo
27. Powiat
28. Miejscowo
29. Kod pocztowy
30.Poczta
31.Gmina
32. Ulica
33. Nr domu
34. Nr lokalu
E. DEKLAROWANY SPOSÓB GROMADZENIA I ODBIERANIA ODPADÓW
35. O wiadczam, e na terenie nieruchomo ci wskazanej w punkcie B odpady komunalne b d zbierane w nast puj cy
sposób:
odpady zbierane selektywnie (zgodnie z Regulaminem Utrzymania Czysto ci i Porz dku na terenie
Miasta B dzina )
zmieszane odpady komunalne (odpady komunalne nie poddane segregacji)
F. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJ CYCH NIERUCHOMO , DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST
DEKLARACJA (NALE Y WYPEŁNI DLA NIERUCHOMO CI ZAMIESZKAŁEJ I INNEJ)
36.
O wiadczam, e na terenie nieruchomo ci okre lonej w punkcie B zamieszkuje:
…..................................................................................
(nale y poda ilo
mieszka ców)
F.1. OBLICZENIE WYSOKO CI MIESI CZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMO CI ZAMIESZKAŁEJ (liczona jako iloczyn osób zamieszkuj cych
nieruchomo i stawki opłaty uchwalonej przez Rad Miejsk B dzina)
x
37.
liczba osób
zamieszkuj cych
nieruchomo
=
stawka opłaty uchwalona
przez Rad Miejsk B dzina
dla wybranego w pkt E sposobu
zbierania odpadów
Id: FNOZI-JJDQO-VFVAN-PRJWD-GHEDS. Uchwalony
wysoko
opłaty
(nale y poda kwot w PLN)
Strona 3
F.2. INFORMACJA O POJEMNIKACH NALE
Y WYPEŁNI DLA NIERUCHOMO CI ZAMIESZKAŁEJ I INNEJ
Rodzaj
pojemnika
Ilo
pojemników
Lokalizacja pojemnika/ rodzaj własno ci
120 l
38.
39.
240 l
40.
41.
1100 l
42.
43.
3
3m
44.
45.
5m3
46.
47.
3
48.
49.
7m
G. OBLICZENIE WYSOKO CI MIESI CZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMO CI NIEZAMIESZKAŁEJ I INNEJ (NALE Y WYPEŁNI DLA
NIERUCHOMO CI NIEZAMIESZKAŁEJ I INNEJ)
Pojemno pojemnika Ilo
przeznaczonego dla
nieruchomo ci
wskazanej w cz ci B
pojemników
Cz stotliwo
w miesi cu
odbioru Stawka opłaty
Wysoko opłaty
(liczona jako iloczyn
ilo ci pojemników,
krotno ci odbioru oraz
stawki opłaty)
120 l
50.
51.
52.
53.
240 l
54.
55.
56.
57.
1100 l
58.
59.
60.
61.
3
3m
62.
63.
64.
65.
5m3
66.
67.
68.
69.
3
7m
70.
71.
72.
73.
prasokontener
74.
75.
76.
77.
Ł CZNA WYSOKO
78
OPŁATY W PLN
H. CAŁKOWITA WYSOKO
MIESI CZNEJ OPŁATY
79. (Ł czna suma wysoko ci opłaty wyliczonej w polu 37 i 78)
...............................................................
Wysoko opłaty w PLN
........................................................................................
Słownie
I. INFORMACJA O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA NA POTRZEBY WŁASNE *
80.Czy nieruchomo
wskazana w cz ci B niniejszej deklaracji wyposa ona jest w kompostownik?
tak (nale y poda pojemno ) ............. [m³]
Zgoda na przesyłanie korespondencji za pomoc
o wiadczeniu usług drog elektroniczn
81.(Zaznaczy wła ciwy kwadrat)
nie
rodków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów
wyra am zgod
82.
nie wyra am zgody
83.
...............................................................
Miejscowo i data
Id: FNOZI-JJDQO-VFVAN-PRJWD-GHEDS. Uchwalony
..........................................................................................
Czytelny podpis składaj cego deklaracj
( z podaniem imienia i nazwiska; piecz tka osoby
upowa nionej)
Strona 4
ADNOTACJE URZ DOWE
*Dane o posiadaniu kompostownika słu
jedynie potrzebom statystycznym.
Pouczenie:
1.Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 1015)
2.W przypadku niezło enia deklaracji o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi pomimo
takiego obowi zku albo uzasadnionych w tpliwo ci co do danych zawartych w deklaracji Prezydent Miasta
B dzina okre la, w drodze decyzji, wysoko opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, bior c pod uwag
uzasadnione szacunki, w tym redni ilo odpadów komunalnych powstaj cych na nieruchomo ciach o podobnym
charakterze.
Obja nienia:
1) Przez nieruchomo ci zamieszkałe nale y rozumie nieruchomo ci na których zamieszkuj mieszka cy, o których
2)
mowa w art. 6c ust. 1 ustawy, a wi c nieruchomo ci na których człowiek bytuje stale lub czasowo, spo ywa
posiłki, przechowuje maj tek, sp dza czas przeznaczony na odpoczynek niezale nie od czasowych nieobecno ci
zwi zanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem
medycznym lub pielgrzymkami religijnymi.
Przez nieruchomo ci niezamieszkałe nale y rozumie nieruchomo , na której nie zamieszkuj mieszka cy,
a powstaj odpady komunalne, np. działalno gospodarcza, obiekty u yteczno ci publicznej, szkoły, szpitale,
hotele, itp.
3) Deklaracj składa wła ciciel nieruchomo ci przez którego rozumie si tak e współwła cicieli, u ytkowników
wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadaj ce nieruchomo ci w zarz dzie lub u ytkowaniu
a tak e inne podmioty władaj ce nieruchomo ci .
W zabudowie wielorodzinnej obowi zek składania deklaracji ci y na osobach sprawuj cych zarz d nad
nieruchomo ci wspóln , w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca
1994 r. o własno ci lokali (tekst
jednolity Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz.903 z pó n. zm.), lub wła ciciele lokali je eli zarz d nie został
wybrany.
Do deklaracji nale y doł czy dokument potwierdzaj cy pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa
ogólnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno by udzielone na pi mie i zło one z niniejsz
deklaracj w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczon opłat skarbow .
4) W przypadku posiadania wi cej ni jednej nieruchomo ci, ich wła ciciel lub zarz dca zobowi zany jest zło y
odr bn deklaracj dla ka dej nieruchomo ci.
5) Opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszcza nale y (bez wezwania) do pi tego dnia po upływie
ka dego miesi ca, którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwał Rady Miejskiej w B dzinie w sprawie okre lenia
terminu, cz stotliwo ci i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi).
W przypadku nieterminowej wpłaty zostan naliczone i pobrane odsetki za zwłok .
6) Opłat mo na uiszcza w kasie Urz du Miejskiego lub przelewem na wyodr bniony rachunek bankowy.
7) Deklaracje do Urz du Miejskiego w B dzinie mo na dostarcza osobi cie, listownie lub elektronicznie za
po rednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP), dost pnej pod adresem
internetowym www.epuap.gov.pl lub Systemu Elektronicznej Komunikacji Administracji Publicznej SEKAP pod
adresem internetowym www.sekap.pl. Deklaracja przesyłana w formie elektronicznej musi by opatrzona
bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomoc wa nego kwalifikowanego certyfikatu
w rozumieniu ustawy z dnia 18 wrze nia 2001 r. o podpisie elektronicznym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz.
262) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej
albo podpisem składanym przy u yciu certyfikatu cc-sekap.
Id: FNOZI-JJDQO-VFVAN-PRJWD-GHEDS. Uchwalony
Strona 5