Bukiet umiejętności dla Ciebie KARTA ZGŁOSZENIA „Bukiet

Bukiet umiejętności dla Ciebie
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Priorytet VII Promocja integracji społecznej. Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
KARTA ZGŁOSZENIA
do udziału w projekcie
„Bukiet umiejętności dla Ciebie”
Dane uczestnika (Kartę należy wypełnid czytelnie i ręcznie podpisad)
Imię (Imiona)
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
(województwo, powiat, gmina,
miejscowośd, ulica, numer
domu, lokalu)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość z kodem
Ulica
Nr domu/lokalu
telefon kontaktowy
e-mail
Wykształcenie
□ podstawowe, gimnazjalne i niższe
□ pomaturalne
Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
□ ponadgimnazjalne
□ wyższe
 TAK
 NIE
STATUS uczestnika/uczestniczki w chwili przystąpienia do projektu: (należy wybrad tylko jedną odpowiedź)
 osoba bezrobotna    czy długotrwale
 TAK
 NIE
 osoba nieaktywna zawodowo    czy się uczysz bądź kształcisz
 osoba zatrudniona  gdzie  mikro
1
2
 małe
 średnie
 TAK
3
 NIE
 duże przedsiębiorstwo
 organizacja pozarządowa  administracja publiczna
4
 inne ….………………..
Jestem osobą, która znajduje się w trudnej sytuacji ze względu na warunki określone w art. 7 Ustawy o pomocy społecznej z dnia
12.03.2004r. tj.
Zatrudnia mniej niż 10 pracowników, roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2mln EUR
Zatrudnia mniej niż 50 pracowników roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10mln EUR
Zatrudnia mniej niż 250 pracowników roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 50mln EUR
4
Zatrudnia mniej niż 250 pracowników roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 50mln EUR
1
2
3
Realizatorzy projektu „Bukiet umiejętności dla Ciebie”
GMINA ZABRODZIE
KRAJOWE STOWARZYSZENIE INICJATYW
Bukiet umiejętności dla Ciebie
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Priorytet VII Promocja integracji społecznej. Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
 ubóstwo,
 bezrobocie
 niepełnosprawnośd
 długotrwała lub ciężka choroba
 sieroctwo
 bezdomnośd
 przemoc w rodzinie
 wielodzietnośd
 alkoholizm lub narkomania
 inne powyżej niewymienione a znajdujące wymienione w w/w ustawie
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że dane zawarte w Karcie Zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a
o prawie do wglądu do nich i możliwości ich poprawiania.
2. Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w nim.
3. Zostałem poinformowany iż projekt „Bukiet umiejętności dla Ciebie” jest realizowany w ramach Priorytetu V Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji, współfinansowany przez Unię
Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Do projektu zgłaszam się z własnej inicjatywy.
5. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że dane
zawarte w Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz.U.2002.101.926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych wrażliwych, przez Krajowe
Stowarzyszenie Inicjatyw dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie „Bukiet umiejętności dla
Ciebie”.
……………………………
Miejscowośd, data
Realizatorzy projektu „Bukiet umiejętności dla Ciebie”
GMINA ZABRODZIE
KRAJOWE STOWARZYSZENIE INICJATYW
………..………………………
Czytelny Podpis