Wniosek o przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych nie

……………………, dnia ………………
miejscowość
Nazwisko, imię (nazwa) ......................................................
Adres ....................................................................................
(nr telefonu) .........................................................................
(wnioskodawca lub osoba przez niego upoważniona)
STAROSTWO POWIATOWE W POLICACH
Wydział Architektury i Budownictwa
ul. Tanowska 8
72-010 Police
Wniosek
o przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych nie wymagających
pozwolenia na budowę
PODMIOT WSTĘPUJĄCY W MIEJSCE INWESTORA:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na
podstawie
art.
40
ust
4.
ustawy
z
dnia
7
lipca
1994
r.
Prawo
budowlane
(t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 290 ze zm.), wnioskuję o przeniesienie na mnie praw i obowiązków
wynikających ze zgłoszenia robót nie wymagających pozwolenia na budowę, wobec którego Starosta
Policki nie wniósł sprzeciwu…………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres zamierzenia budowlanego, sygnatura zgłoszenia będącego przedmiotem przeniesienia)
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora, który dokonał zgłoszenia oraz jego adres)
1. Przekładam następujące załączniki:
 oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(B-3)
 …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
2. Do wglądu:

dziennik budowy, jeżeli został wydany
……………………………….
(podpis wnioskodawcy
lub osoby przez niego upoważnionej)
Strona 1 z 2
A. Oświadczenie inwestora, który dokonał zgłoszenia:
Ja
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa inwestor oraz jego adres)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia
robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………….
(nazwa, rodzaj i adres zamierzenia budowlanego, sygnatura zgłoszenia będącego przedmiotem przeniesienia)
na rzecz
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………...……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego w miejsce inwestora oraz jego adres)
……………………………….
(podpis)
B. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:
Ja
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora oraz adres)
oświadczam, że przejmuję wszystkie prawa i obowiązki wynikające ze zgłoszenia robót budowlanych
nie wymagających pozwolenia na budowę……………………………………………..………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………….
(nazwa, rodzaj i adres zamierzenia budowlanego, sygnatura zgłoszenia będącego przedmiotem przeniesienia)
dokonanego przez
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………...……………………………………………………………………………………….
(podać inwestora, który dokonał zgłoszeni oraz jego adres)
……………………………….
(podpis)
Strona 2 z 2