rezygnacja z pakietu

FORMULARZ WYPOWIEDZENIA UMOWY POŻYCZKI W
CZĘŚCI DOTYCZĄCEJ PAKIETU ELASTYCZNEGO
(REZYGNACJA Z PAKIETU)
PROVIDENT POLSKA S.A., ul. Inflancka 4A, 00-189 Warszawa, infolinia 600 400 150 lub 801 707 960, REGON 011994880, NIP 525-15-71-292
Imię i nazwisko…………………………………………………………….……………………………………………………
Numer umowy
PESEL
Data zawarcia umowy………………………………….… Numer telefonu………………………………………………….
Na podstawie pkt. 27 Umowy, niniejszym wypowiadam Umowę w części dotyczącej wybranej dodatkowej usługi –
Pakiet Elastyczny, z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia. Oświadczam również, że decyduję
aby, po upływie okresu wypowiedzenia, Umowa uległa przekształceniu w umowę pożyczki w:
□ Pakiecie Standard Plus
□ Pakiecie Standard
1
W przypadku przekształcenia w Umowę w Pakiecie Standard prosimy o podanie numeru konta bankowego, na który
będą dokonywane wszelkie zwroty należne Panu/ Pani od Spółki.
-
-
-
-
-
-
Powód rezygnacji
□
□
□
□
□
RB – BRAK POTRZEBY/ KORZYŚCI; nie widzę korzyści z pakietu / nie potrzebuję zawieszenia/
zamrożenia spłaty, gwarancji niezmienności wysokości zobowiązania do spłaty.
RJ – NISKA JAKOŚĆ obsługi domowej; niezadowolenie z obsługi Doradcy.
RK – WYSOKIE KOSZTY; chęć obniżenia kosztów pożyczki / za wysokie koszty / wysokie koszty wizyt
domowych / za wysoka rata.
RT – WIZYTY TYGODNIOWE; nie akceptuję wizyt tygodniowych bądź brak możliwości regularnej obsługi
domowej – częste nieobecności/ wyjazd za granicę.
RG - GOTÓWKA; nie chcę spłacać gotówką, preferuję spłatę na konto.
___________________________________________
Podpis Klienta
_________________________
data
WYPEŁNIA DORADCA KLIENTA/ PRACOWNIK
_____________________________________
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
_________________________
data przyjęcia wypowiedzenia
WERYFIKACJA PRZEZ PRACOWNIKA ADMINISTRACJI
Wniosek spełnia wymogi formalne
tak/ nie
Powód odrzucenia____________________________________________
______________________________________
Podpis Pracownika Administracji
1
Zaznacz właściwe
EFC 174-05/15-02
___________________
podpis