Ankieta HemodynamicznaHit!

BADANIE PODMIOTOWE PACJENTÓW KIEROWANYCH DO HEMODYNAMIKI
IMIĘ I NAZWISKO .........................................................waga............kg, wzrost ...............cm
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
Czy miewa Pani/Pan bóle w klatce piersiowej
O tak
O nie
Jeśli tak, to proszę je opisać ................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Czy pojawiają się one po wysiłku
O tak
O nie
niewielkich wysiłkach
O tak
O nie
przy toalecie porannej
O tak
O nie
w trakcie lub po posiłku
O tak
O nie
Czy występują po zdenerwowaniu
O tak
O nie
Czy występują w spoczynku (brak jakiejkolwiek aktywności)
O tak
O nie
Jeżeli tak, to po jakim dystansie:
wchodzenie po schodach na ......... piętro,
przejście .........metrów,
Jeśli tak, to jak często i kiedy był ostatni .........................................................................
Jak długo zwykle trwają (minuty, godziny?) ..................................................................
Czy występują bóle nocne
O tak
O nie
(np. sorbonit, aerosonit, nitrogliceryna, nitromint)
O tak
O nie
Czy bóle w klatce piersiowej ustępują po tych lekach
O tak
O nie
O tak
O nie
Czy używa Pani/Pan pochodnych nitrogliceryny pod język
Czy bóle nasiliły się w ostatnim czasie?
jeśli tak, to od kiedy .........................................................................................................
DUSZNOŚĆ
Czy odczuwa Pani/Pan duszność (brak powietrza)
O tak
O nie
Czy pojawia się ona po wysiłku
O tak
O nie
Jeśli tak, to po jakim dystansie:
wchodzenie po schodach na ......... piętro,
niewielkie wysiłki
Czy występuje w spoczynku (brak jakiejkolwiek aktywności)
przejście .........metrów,
O tak
O nie
O tak
O nie
Jeśli tak, to jak często ..............................................................................................
Czy w czasie duszności lepiej się Pani/Pan czuje:
O na siedząco
O na leżąco
O nie ma różnicy
Czy puchną Panu/Pani nogi (obrzęki)
O tak
O nie
Czy musi wstawać Pani/Pan w nocy do toalety
O muszę ..... razy
O nie
INNE DOLEGLIWOŚCI
Czy bolą Panią/Pana łydki przy chodzeniu
jeśli tak, to po ilu metrach .................
O tak
O nie
O bardziej prawa noga O bardziej lewa noga
O obie nogi tak samo
- żylaki
O tak
- bóle brzucha
O nie
- bóle głowy
O tak O nie
O tak O nie
- nudności
O tak
O nie
- biegunki
O tak O nie
- wymioty
O tak
O nie
- zaparcia
O tak O nie
- pieczenie przy
O tak
O nie
oddawaniu moczu
WYWIADY CHOROBOWE
Czy była Pani/Pan w szpitalu z "powodu serca" (proszę napisać kiedy i z jakiego powodu).
Jeżeli przechodziła Pani/Pan zawał serca proszę to zaznaczyć.
(Jeżeli to możliwe, proszę dołączyć dokumentację medyczną)
................................................................................................................. UWAGI LEKARZA:
................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................. ...................................................
Czy choruje Pani/Pan na inne choroby przewlekłe ?
- nadciśnienie tętnicze
O tak
O nie
- cukrzycę
O tak
O nie
czy przyjmuje Pani/Pan insulinę
O tak
O nie
czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki na cukrzycę
O tak
O nie
czy stosuje Pani/Pan dietę cukrzycową
O tak
O nie
- zaburzenia lipidowe (wysoki cholesterol, trójglicerydy)
O tak
O nie
O nie wiem
-dne moczanową/hiperurikemię
O tak
O nie O nie wiem
- chorobę wrzodową
O tak
O nie
jeśli tak, to kiedy były ostatnie dolegliwości .................................................................
- problemy z nerkami
O tak
O nie
jeśli tak to jakie .................................................................................................................
- krwawienia w ciągu ostatnich kilku miesięcy
O tak
O nie
- udar mózgu
O tak
O nie
jeśli, tak to kiedy ..............................................................................................................
- choroby płuc
O tak
O nie
jeśli, tak to jakie i kiedy.....................................................................................................
- nowotwory
O tak
O nie
jeśli, tak to jakie i kiedy ...................................................................................
- alergie
O tak
O nie
Czy jest Pani/Pan uczulony na jakieś leki, środki chemiczne
O tak
O nie
jeśli tak, to na jakie
..............................................................................................
Czy miała Pani/Pan jakiekolwiek badania z użyciem kontrastu radiologicznego O tak O nie
jeśli tak, to kiedy i z jakiego powodu ...............................................................................
Czy miała Pani/Pan jakieś problemy po zastosowaniu kontrastu
O tak O nie
jeśli tak, to co się działo ...................................................................................................
- inne choroby ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
- operacje chirurgiczne , jeśli tak, to jakie i kiedy: ....................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Czy chorowała Pani/Pan na żółtaczkę
O tak
O nie
jeśli tak, to w którym roku ...............................................................................................
O choroby zakaźne
O tak
O Wirusowe zapalenie wątroby typu
O B
O HIV
O nie
O C
O inne
O tak
O nie
O inne, jakie......................................................................................................................
Czy była Pani/Pan szczepiona na żółtaczkę typu B (WZW B) O tak
O nie
jeśli tak, to ile razy i kiedy była ostatnia dawka ................................................................
UŻYWKI
Czy pali Pani/Pan papierosy
O tak, ...... dziennie
O paliłam/łem, ale rzuciłem .......... lat/ miesięcy temu
O nigdy nie paliłam/paliłem papierosów
Spożycie alkoholu:
O bardzo rzadko
O 1 "drink" w miesiącu
O 1-2 kieliszki dziennie
O więcej
O 1-2 kieliszki w tygodniu
O nadużywałem/łam w przeszłości, ale już nie piję
WYWIAD RODZINNY
Czy ktoś z Państwa rodziny (np. rodzice, rodzeństwo) chorował na :
O serce
O chorobę wieńcową
O nowotwory
O miał zawał (jeśli tak to kto i w którym roku życia......................................................)
O miał udar mózgu (jeśli tak to kto i w którym roku życia.........................................................)
O cukrzycę (jeśli tak to kto ................................/
(odpowiednie podkreślić) typ cukrzycy 1/ 2
leczenie: insulina/ leki doustne
LEKI
Dotychczas przyjmowane leki
O nie pamiętam
O takie, jak w ostatniej załączonej karcie wypisowej
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
ZAWÓD
............................................
O obecnie
O w przeszłości
O emerytura
O renta, jeśli tak to z jakiego powodu...............................
.......................................................................................................................................................
UWAGI
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zostałem poinformowany o obecności w moim stanie zdrowia nieprawidłowości kwalifikujących do dalszej
diagnostyki inwazyjnej w postaci koronarografi, czyli badania oceniającego drożność naczyń wieńcowych oraz o
możliwych dalszych powikłaniach badania. Istnieje możliwość skuteczniejszego niż dotychczas leczenia serca
poprzez poszerzenie naczyń wieńcowych (tzw. balonikowanie) lub operację pomostowania tętnic wieńcowych
(tzw by-passy). Koronarografia poprzedza tego typu leczenie.
Zależnie od wyniku badania koronarograficznego dalsze leczenie może polegać na:
1. kontynuowaniu dotychczasowej farmakoterapii (tzn brak możliwości lub wskazań do leczenia zabiegowego).
2. Kwalifikacji do zabiegu angioplastyki wieńcowej lub wszczepienia by-passów w trybie pilnym lub
planowym.
Niniejszym wyrażam zgodę z przeprowadzenie u mnie badania koronarograficznego oraz wstępnie (w zależności
od wskazań do dalszego leczenia) na zaproponowane leczenie inwazyjne, włącznie z operacja w trybie pilnym,
gdyby stanowiła ona najistotniejsza formę leczenia
Data .........................
Podpis .......................................................
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.2003r o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), przez Klinikę Kardiologii CMKP
przy Szpitalu Grochowskim, ul. Grenadierów 51/59 w Warszawie oraz Polskie Towarzystwo Kardiologiczne z
siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 3A/1 dla celów naukowych. Oświadczam, że dane podaję dobrowolnie
oraz, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i ich poprawiania.
Data .........................
WYPEŁNIA LEKARZ:
Pacjent skierowany do
Choroba wieńcowa
Test wysiłkowy
Echo serca
Podpis .......................................................
O koronarografii (powód skierowania ..........................................
.......................................................................................................)
O PTCA (tętnica ...........................................................................)
O stabilna
O niestabilna Klasa CCS ........... NYHA ...........
O nie wykonywany
O ujemny
O dodatni przy obciążeniu .............METS/WATT
O klinicznie
O elektrokardiograficznie w odprowadzeniach .............................
- zaburzenia kurczliwości
O tak
O nie
- wada zastawkowa
O tak
O nie
- EF ........................
UWAGI LEKARZA
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
data .....................................
podpis lekarza ......................................