Uzupełnienia pełnoceramiczne - Dental Tribune International

CDP0310_10-14_Kern 13.09.10 10:35 Seite 1
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM
Uzupełnienia
pełnoceramiczne
Autor _ Manfred Kern
Ryc. 1a-f_Nakład obejmujàcy guzki,
polecany w przypadku osłabionych
guzków (zdj´cia uzyskane dzi´ki
uprzejmoÊci prof. Karla-Heinza
Kunzelmanna, Niemcy).
Ryc. 1a
Ryc. 1b
Ryc. 1c
Ryc. 1d
Ryc. 1e
Ryc. 1f
_Stowarzyszenie Ceramiki Stomatologicznej (Society for Dental Ceramics, SDC) śledziło
rozwój materiałów pełnoceramicznych i technologii CAD/CAM przez ostatnich 10 lat. Wyrazem
tego były przeglądy i komentarze do wyników
badań klinicznych kierowane do społeczności
stomatologicznej, uzupełniane doświadczeniami z własnej pracy w gabinetach prywatnych.
W tym okresie liczba cementowanych wkładów,
nakładów, koron i mostów pełnoceramicznych
stale rosła, sięgając liczby ponad 5,5 miliona uzupełnień rocznie, co stanowi 20% udziałów w segmencie stomatologii obejmującym uzupełnienia
długoczasowe.
Podczas 9. Sympozjum Ceramiki odbywającego się pod hasłem „Rzut oka na uzupełnienia
pełnoceramiczne”, w dniach 4-5 listopada 2009 r.
w Monachium (Niemcy), moderator spotkania
dr Bernd Reiss (Niemcy) zwrócił uwagę na wyniki telebadania, które wykazało, że 87% uczestników sympozjum uznało jakość podbudowy
z polikrystalicznej porcelany tlenkowej za wyższą lub co najmniej równą jakości porcelany napalanej na złoto. Profesor Sven Reich (RWTH,
10 I cosmetic
dentistry
3_ 2010
Uniwersytet w Aachen, Niemcy) potwierdził ten
wynik i przedstawił wędrówkę tematyczną po ceramice do frezowania w systemie CAD/CAM.
Dzięki połączeniom różnych właściwości
można dziś znaleźć odpowiedni materiał ceramiczny dla każdego przypadku. Ceramika krzemionkowa, znana ze swej przezierności i efektu
kameleona, jest sprawdzonym materiałem do
wykonywania wkładów, koron częściowych, licówek i koron całkowitych, głównie w odcinku
zębów przednich i przedtrzonowych. W przypadkach bardzo wysokich wymagań estetycznych, a także koron i trzypunktowych uzupełnień stałych sięgających najdalej do drugiego
zęba przedtrzonowego, można wykorzystać
ceramikę na bazie dwukrzemianu litu (LS2)
o zmiennym stopniu przezierności, do stosowania w technice prasowania i CAD/CAM. Porcelana do wykonywania podbudowy na bazie
tlenku glinu (Al2O3) lub dwutlenku cyrkonu
(ZrO2) jest nieprzezierna i wymaga licowania. Ze
względu na częściową przezierność Al2O3 jest
szczególnie przydatny do wykonywania podbudowy koron i stałych uzupełnień kilkupunkto-
CDP0310_10-14_Kern 13.09.10 10:35 Seite 2
Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM
cz´Êç 1
I
cz´Êç 2
porcelana licowa
podniepodniebienna
bienna
rdzeƒ z ZrO2
policzkowa
policzkowa
Ryc. 2
wych w odcinku zębów przednich oraz przedtrzonowych. Dwutlenek cyrkonu jest wskazany
nie tylko do stosowania w odcinkach bocznych
uzębienia, ale także do wykonywania podbudów
ze skrzydełkami do adhezyjnego mocowania stałych uzupełnień protetycznych. Profesor Reich
omówił pękanie warstwy licowej na podbudowie
z ZrO2 – temat, który społeczność stomatologiczna porusza od pewnego czasu. Przyczyny pękania należy upatrywać w tym, że jeszcze kilka lat
temu wykonywano czapeczki pod korony o cienkich ścianach, które następnie pokrywano grubą
warstwą materiału licującego; natomiast podbudowy mostów nie miały kształtu anatomicznego
z podparciem dla guzków.
_Cel – oszczędność tkanek
Profesor Karl-Heinz Kunzelmann (Uniwersytet im. Ludwiga Maximiliana w Monachium,
Niemcy) wygłosił wykład zatytułowany „Ceramiczne wkłady i korony częściowe – nowe podejście do preparacji”, wskazując że obecne kryteria preparacji są w dalszym ciągu pod silnym
wpływem ograniczeń związanych z wczesnymi
materiałami ceramicznymi i systemami CAD/
CAM. Przy współczesnym, dobrym przyleganiu
uzupełnień ceramicznych nie ma już potrzeby
stosowania otwartego kąta preparacji z epoki
uzupełnień na złocie (Ryc. 1a-f). Należy więc unikać klasycznych kątów od 6 do 10° ze względu na
ryzyko, że krawędź ubytku znajdzie się w okolicy
wierzchołków guzków lub punktów kontaktu.
Warstwa licowa na powierzchniach zwarciowych, wykonana z ceramiki prasowanej, odpowiedniej do leczenia ubytków na powierzchniach żujących i do stosowania w przypadkach
zwiększania wysokości zwarcia, nie wymaga preparacji typu chamfer i pozwala na znaczną
oszczędność tkanek. W przypadku koron częściowych z rekonstrukcją guzków, preferowanym obszarem umiejscowienia stopnia typu
shoulder z zapewnieniem oszczędności tkanek
jest granica szkliwno-zębinowa. Nakłady są
wskazane przy guzkach bardzo wąskich (szerokość guzka < 2mm). Według prof. Kunzelmanna
należy odpowiednio zmodyfikować schemat
refundacji kosztów pokrywania guzków nakładami. Obecne warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w przypadku korony częściowej jest preparacja wszystkich guzków. Takie
podejście stanowi jednak zaprzeczenie zasady
oszczędności tkanek.
Doktor Andreas Kurbad (Niemcy) omówił temat „Od korony klasycznej po podejście minimalnie inwazyjne”. Preparując ząb pod w pełni
anatomiczną koronę ceramiczną ze stopniem
Ryc. 4
Ryc. 3
Ryc. 2_P´kni´cie licowanego mostu
z ZrO2. Podbudowa została podci´ta
od strony podniebiennej (kształt
wydłu˝onej kropli) i nie podpierała
dostatecznie warstwy licowej. Zbyt
gruba warstwa licowa stała si´ wra˝liwa na działanie sił rozciàgajàcych
(zdj´cie uzyskane dzi´ki uprzejmoÊci
prof. Ulricha Lohbauera, Niemcy).
Ryc. 3_Ukształtowanie podbudowy
z podparciem guzków zapobiega
p´kaniu warstwy licowej (zdj´cie
uzyskane dzi´ki uprzejmoÊci prof.
Joachima Tinscherta, Niemcy).
Ryc. 4_Zatapianie próbnego uzupełnienia z wosku wyfrezowanego
technikà CAD/CAM w celu uzyskania
prasowanej warstwy licowej (zdj´cie
uzyskane dzi´ki uprzejmoÊci Volkera
Broscha, Niemcy).
Ryc. 5_Prasowana warstwa licowa
(IPS e.max Press) napalona ostatecznie
na podbudow´ z ZrO2 (zdj´cie uzyskane
dzi´ki uprzejmoÊci Volkera Broscha,
Niemcy).
Ryc. 5
cosmetic
dentistry 3
_ 2010
I 11
CDP0310_10-14_Kern 13.09.10 10:35 Seite 3
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM
Wskaźniki niepowodzeń pełnoceramicznych stałych
uzupełnień protetycznych
Pierwszy autor
N
Ceramika
Pospiech 2004c
35
Lava
Suárez 2004
10
In-Ceram Zr
36
0°
Raigrodski 2006c
20
Lava
31
–
Sailer 2007
33
DCM
53
–
Molin 2008a/c
19
Denzir
60
0
c
a
Tinschert 2008
Czas
Wskaênik niepowodzeƒ (w %)
(w miesiàcach) PRZEDN.
PM
M
36
–
–
0°
5.5
0*
0*
26.1°*
0
0
65
DSC
37
0°
0*
Wolfart 2008c
24
Cercon
45
–
4*
Wolfart 2008
37 Cercon ext-br.
46
–
8.1°*
21
40
–
9.5
a/c
c
Beuer 2009c
Eschbach 2009
Wolfart 2009a/c
a
c
Cercon
60
In-Ceram Zr
60
–
36
e.max Press
86
0°
–
3.2*
6.7*
a cementowanie adhezyjne c c cementowanie tradycyjne ° do 25% dodatkowych p´kni´ç * 2.2–4.8 % p´kni´ç strukturalnych
rozpętała się jednak dyskusja dotycząca pękania
warstwy licowej na podbudowie z ZrO23, ponieważ ceramika używana do licowania (ceramika
awenturynowa) ma znacznie mniejszą odporność na pękanie niż ZrO2. Dlatego projektując czapeczki pod korony należy koniecznie pamiętać
o wymodelowaniu guzków stanowiących podparcie dla warstwy licowej (Ryc. 2-3). Profesor
Lohbauer zaleca, aby po frezowaniu (diamentem
drobnoziarnistym) wypolerować podczas osadzania powierzchnię uzupełnienia (kontrolując
sytuację za pomocą lup), lub jeszcze lepiej odesłać
je do pracowni protetycznej do ostatecznego wypalenia. Profesor Lohbauer zalecił ponadto, aby
wybierając ceramikę na bazie ZrO2 stosować
tylko materiały oryginalne pochodzące od producentów zapewniających wysoką jakość i sprawdzoną kliniczną przydatność produktów przystosowanych do procedury licowania. Taki wybór
ma zapewnić dobre współgranie materiałów tworzących podbudowę i warstwę licową.
_Od nożyka do wosku po myszkę
Tab. 1_Wskaêniki niepowodzeƒ
mostów pełnoceramicznych.
Podbudowy z ZrO2 w wi´kszoÊci
przypadków nie p´kały; powodzenie
kliniczne nie było pełne ze wzgl´du
na odpryskiwanie warstwy licowej
(tabela uzyskana dzi´ki uprzejmoÊci
prof. Matthiasa Kerna, Niemcy).
typu chamfer można zaoszczędzić do 64% tkanek twardych zęba.1 Dla porównania – korony
pełne podparte na metalu do uzyskania odpowiedniego kształtu retencyjnego wymagają usunięcia co najmniej 70% tkanek.2
Wyraźne brzegi ułatwiają pewne umiejscowienie korony. Moment, kiedy uzupełnienie porcelanowe osiąga właściwą pozycję, powinien być
wyczuwalny pod palcami. Co więcej, cementowanie adhezyjne ma tę zaletę, że nie ma potrzeby
preparowania jakichkolwiek struktur retencyjnych. W zależności od użytego materiału ceramika może być stosunkowo przezierna. Dlatego
według dr. Kurbada ciemne wypełnienia mogą
być trudne do pokrycia porcelaną. Znaczne przebarwienia kikuta korony wymagają usunięcia
większej ilości tkanek w celu uzyskania większej
grubości warstwy ceramiki.
_Odporność a wytrzymałość
„Odporność porcelany na pękanie jest ważniejsza niż jej wytrzymałość”, stwierdził prof.
Ulrich Lohbauer (Uniwersytet w Erlangen-Nürnberg, Niemcy) w swoim wykładzie zatytułowanym „Mechanika pęknięć uzupełnień pełnoceramicznych”. Dlatego tak ważnym osiągnięciem
jest fakt, że w obrębie ceramiki na bazie dwutlenku cyrkonu (ZrO2) siły związane ze zwiększaniem objętości blokują propagację mikropęknięć.
Odporność na pękanie tłumaczy znaczną trwałość koron i szkieletów stałych, wielopunktowych uzupełnień protetycznych z ZrO2 w klinicznych badaniach długoterminowych. Ostatnio
12 I cosmetic
dentistry
3_ 2010
Mistrz techniki dentystycznej Volker Brosch
(Niemcy) przedstawił, jak od nożyka do wosku
przechodzimy do elektronicznego projektowania
podbudowy, porównując przebieg konwencjonalnego wytwarzania uzupełnień protetycznych
z techniką CAD/CAM. Komplet danych cyfrowych można wykorzystać zarówno do wykonania
uzupełnienia tymczasowego, jak i ostatecznego.
Z bloczków do skrawania LS2 można wytwarzać
w pełni anatomiczne korony na zęby przednie
i boczne. Z tej samej ceramiki prasowanej o podwyższonej wytrzymałości można także wykonywać mosty wielopunktowe, sięgające nawet do
drugiego zęba przedtrzonowego. W przypadkach,
w których mamy do czynienia ze szczególnie wysokimi oczekiwaniami estetycznymi, wykorzystuje się zabieg wstecznego skrawania – w pełni
anatomiczną koronę szlifuje się na grubość odpowiadającą warstwie szkliwa, a następnie napala na
nią warstwę licową. Brosch wykonał ostatnio licówki z prasowanej ceramiki fluoroapatytowej,
zaprojektowane cyfrowo i następnie napalone na
podbudowę na bazie ZrO2 (Ryc. 4-5).
Stowarzyszenie SDC przeprowadziło jedyne
w dziedzinie stomatologii, wieloośrodkowe badanie terenowe, w którym lekarze dentyści z gabinetów prywatnych mogli anonimowo i indywidualnie porównać własne obserwacje/efekty
wykonywania uzupełnień pełnoceramicznych
z wynikami innych gabinetów biorących udział
w badaniu. Dotychczas badania objęły 5700 uzupełnień z ponad 200 praktyk stomatologicznych.
Podsumowując wyniki ponad 3000 badań kon-
CDP0310_10-14_Kern 13.09.10 10:35 Seite 4
I Temat specjalny _ Zastosowanie CAD/CAM
anatomicznego , tak aby warstwa licowa była
podparta przez guzki wymodelowane w podbudowie .
Ryc. 6
Ryc. 6_Warstw´ licowà,
wyfrezowanà w technice CAD/CAM
z ceramiki skaleniowej, spieczono
z podbudowà korony wykonanà
z ZrO2 (zdj´cie uzyskane dzi´ki
uprzejmoÊci Josefa Schweigera,
Niemcy).
trolnych, dr Reiss – kierownik badania kontroli
jakości, stwierdził że wskaźnik utrzymania wkładów, nakładów, koron częściowych i koron z ceramiki krzemionkowej wynosi – po 13 latach obserwacji – 83%. Porównując ten wynik z danymi
z piśmiennictwa można zatem powiedzieć, że
dorównują one uzupełnieniom lanym.4 Doktor
Reiss wyjaśnił, że lekarze biorący udział w badaniu wpisują wyniki swoich obserwacji on-line za
pośrednictwem platformy www.csa-online.net,
gdzie uzyskują indywidualny profil graficzny.
_Nie zawsze konieczny ZrO2
_kontakt cosmetic
dentistry
Manfred Kern
Wiesbaden, Niemcy
Stowarzyszenie Ceramiki
Stomatologicznej (Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der
Zahnheilkunde e.V.)
E-mail: [email protected]
www.ag-keramik.eu
14 I cosmetic
dentistry
3_ 2010
Profesor Matthias Kern (Uniwersytet w Kilonii, Niemcy) w swoim wykładzie zatytułowanym
„Badania kliniczne uzupełnień pełnoceramicznych” stwierdził jednoznacznie, że ceramika
musi mierzyć się pod względem trwałości z uzupełnieniami na bazie metalu. Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że wkłady i nakłady ceramiczne wykazują trwałość kliniczną zbliżoną do
uzupełnień lanych. Uzupełnienia wykonywane
w technice CAD/CAM wykazują większą trwałość niż uzupełnienia z ceramiki prasowanej lub
modelowane w pracowni protetycznej.5 Tlenek
glinu szczególnie dobrze nadaje się do wykonywania koron w wymagającym wysokiej estetyki
odcinku przednim, ponieważ cechuje się częściową przeziernością. Według prof. Kerna nie
jest zatem konieczne wykonywanie koron pojedynczych z ZrO2. Wielopunktowe stałe uzupełnienia protetyczne na podbudowie z ZrO2 przynoszą obiecujące efekty – w obserwacjach sięgających do 5 lat rzadko zdarzały się pęknięcia podbudowy, nawet w przypadku rekonstrukcji dużej
liczby zębów. W niektórych badaniach opisywano jednak powstawanie odprysków warstwy
licowej (Tab. 1). Wynika to z faktu, że początkowo, ze względu na wiarę w znaczną wytrzymałość ZrO2 na zginanie, wykonywano delikatne
podbudowy o cienkich ścianach, na które nakładano grubą warstwę licową, wrażliwą na rozciąganie. Profesor Kern zaleca, aby podbudowy
z ZrO2 miały ścianki o grubości nie mniejszej niż
0,8mm. Sugeruje także nadawanie im kształtu
Spośród artykułów zgłoszonych do tegorocznej nagrody Research Award in All-Ceramics,
jury wybrało 3 prace o równorzędnej wartości.
Dlatego uhonorowani zostali wszyscy trzej badacze: dr Frank Nothdurft (Niemcy) za pracę pt.
„Ocena kliniczna gotowej nadbudowy pełnoceramicznej na implanty z dwutlenku cyrkonu
w odcinku bocznym uzębienia”, dr Andreas
Rathke (Niemcy) za pracę pt. „Ocena in vitro
skuteczności stosowania systemu wiążącego
do zębiny w różnych protokołach cementowania wkładów ceramicznych” oraz Falk Becker
(Niemcy) za badanie p.n. „Technika prasowania
i technika warstwowa a odpryskiwanie pełnoceramicznych koron na zęby przednie”.
_Warsztaty CAD/CAM odzwierciedlają doświadczenie praktyczne
W trakcie podsumowujących warsztatów
z techniki CAD/CAM, jakie odbyły się w Klinice
Protetyki Stomatologicznej w Monachium, prof.
Daniel Edelhoff, dr Florian Beuer, lek. stom. Peter
Neumeier, techn. dent. Marlis Eichberger i techn.
dent. Josef Schweiger zaznajamiali uczestników
z działaniem systemów CAD/CAM. Klinika posiada reprezentatywne systemy CAD/CAM
(C.O.S., 3M ESPE; Cercon, DeguDent; DigiDent,
Girrbach-Amann; etkon, Straumann; Everest,
KaVo; inLab, Sirona Dental Systems; Lava, 3M
ESPE; Procera, Nobel Biocare; Zenotec, Wieland), które są wykorzystywane w projektach
naukowych oraz podczas leczenia pacjentów.
Profesor Edelhoff podkreślił, że frezowane
podbudowy pełnoceramiczne stoją pod względem jakości i precyzji dopasowania na najwyższym poziomie. Schweiger zaznaczył, że skomputeryzowane systemy frezowania uzupełnień
pełnoceramicznych wykorzystują różne techniki skrawania, opracowane specjalnie dla oryginalnych bloczków danego producenta. Podbudowy z ZrO2 wykonywane w procesie ręcznego
kopiowania i frezowania (za pomocą pantografu)
wykazywały według Schweigera gorsze przyleganie i strukturę. Profesorowie Beuer i Schweiger
przedstawili nowy sposób postępowania, pozwalający uniknąć pękania warstwy licowej: licowanie poprzez spiekanie (Ryc. 6). W technice
tej frezuje się warstwę licową przy wspomaganiu
komputerowym z ceramiki skaleniowej, a następnie spieka ją z podbudową z ZrO2._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.