oświadczenie o miejscu zamieszkania

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………………...
identyfikująca/y się dowodem osobistym o numerze ………………………………………….
i numerem PESEL……………………………………………………………………………….
oświadczam że moim miejscem zamieszkania jest ...…………………………………………...
......................................................................................................................................................
Informacja zgodna jest ze stanem fatycznym na dnia …………………………………………..
(miejscowość i data)
(czytelny podpis i podpis)