KARTA UCZESTNICTWA W ZESPOLE TAŃCA NOWOCZESNEGO

Karta uczestnictwa w zajęciach „Hocki klocki – tydzień podróżników” w Domu Kultury w Tuchowie
1. Deklaruję uczestnictwo córki/syna* w zajęciach „Hocki klocki – tydzień podróżników”, które będą się
w Domu Kultury w Tuchowie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem
uczestniczenia w zajęciach i przyjmuję go bez zastrzeżeń.
2. Akceptuję warunki prowadzenia zajęć i uczestnictwa w nich mojego dziecka, zgodnie z regulaminem
i przyjętym harmonogramem zajęć, tj. od dnia 25.07.2016 r. do 29.07.2016 r.
3. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach,
a o ewentualnych dolegliwościach poinformuję instruktora prowadzącego zajęcia.
4. Oświadczam, że uczestnik jest ubezpieczony.
5. Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za zajęcia w kasie Domu Kultury w dniach 25-26.07.2016 r.
w godzinach jej otwarcia w wysokości 80,00 zł/osoba. W przypadku rodzeństwa, opłata za każde
kolejne dziecko wynosi 70,00 zł.
Imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………..
PESEL ………. …………………………………………………………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………………………………………………….
Nr tel. kontaktowego/e-mail .……………………………………………………………………………………….
Dodatkowe uwagi…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót dziecka do domu.
Do odbioru dziecka upoważniam (imię, nazwisko, dokument tożsamości)
……………………………………………………………………………………………………………………...
Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka na potrzebę promocji zajęć.
…………………………………
Zgłaszający (rodzic/opiekun prawny)
……………………………
Dyrektor Domu Kultury
Niniejsza karta uczestnictwa stanowi równocześnie formę umowy pomiędzy stronami, a zatem zapisy przyjmują
formę zobowiązań prawnych począwszy od 25.07.2016 r. do 29.07.2016 r.
*niepotrzebne skreślić