Formularz karty zgłoszenia do Projektu - e

Załącznik nr 0
Nr Projektu: WND-POKL.09.04.00-24-001/12
Tytuł projektu: „e-Tutoring w wiejskiej szkole”
Priorytet IX. „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”
Działanie 9.4. „Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty”
do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie
pn.„e-Tutoring w wiejskiej szkole”
FORMULARZ KARTY ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
„e-Tutoring w wiejskiej szkole”
WND-POKL.09.04.00-24-001/12
Szanowni Państwo
Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami poniższego formularza zgłoszeniowego.
Uzupełnienie wszystkich pól, podpisanie oświadczenia oraz dostarczenie go do Biura Projektu osobiście,
pocztą elektroniczną (skan) lub za pomocą poczty tradycyjnej jest jednym z wymogów zgłoszenia się do
Projektu.
DANE OSOBOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Wykształcenie:
PESEL
pomaturalne
wyższe
Inne (jakie?)…………………………
Płeć
Wiek
–
–
Data urodzenia
Miejscowość urodzenia
Województwo urodzenia
ADRES ZAMELDOWANIA
–
Ulica
Nr domu
Województwo
Powiat
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Biuro Projektu pn. „e-Tutoring w wiejskiej szkole”
RODN „WOM” w Częstochowie
42-200 Częstochowa, al. Jana Pawła II 126/130
pokój 224, II piętro
tel. 34 360 60 14 wew. 224, kom. 882 14 82 33
e-mail: [email protected]
www.etutoring.womczest.edu.pl
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Rodzaj gminy:
miejska powyżej 25 tys. mieszkańców
miejska do 25 tys. mieszkańców
miejsko-wiejska
wiejska
–
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Adres poczty e-mail
ADRES ZAMIESZKANIA (JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMELDOWANIA)
–
Ulica
Nr domu
Województwo
Powiat
Rodzaj gminy:
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
miejska powyżej 25 tys. mieszkańców
miejska do 25 tys. mieszkańców
miejsko-wiejska
wiejska
DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
Nazwa szkoły/placówki oświatowej
Typ szkoły*:
ogólnokształcąca
podstawowa
gimnazjalna
ponadgimnazjalna
technikum
zawodowa
Inna (jaka?)…………………………………………………………..
–
Ulica
Nr domu
Województwo
Powiat
Szkoła znajduje się
na terenie gminy:
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców
miejskiej do 25 tys. mieszkańców
miejsko-wiejskiej
wiejskiej
–
Nr telefonu stacjonarnego
–
Nr fax
Adres poczty e-mail
Biuro Projektu pn. „e-Tutoring w wiejskiej szkole”
RODN „WOM” w Częstochowie
42-200 Częstochowa, al. Jana Pawła II 126/130
pokój 224, II piętro
tel. 34 360 60 14 wew. 224, kom. 882 14 82 33
e-mail: [email protected]
www.etutoring.womczest.edu.pl
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Stopień awansu zawodowego:
nauczyciel stażysta
nauczyciel kontraktowy
nauczyciel mianowany
nauczyciel dyplomowany
Nauczany przedmiot:
*Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź (np. w przypadku Zespołu Szkół)
…................................................
….....................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis Uczestniczki/-ka Projektu)
Biuro Projektu pn. „e-Tutoring w wiejskiej szkole”
RODN „WOM” w Częstochowie
42-200 Częstochowa, al. Jana Pawła II 126/130
pokój 224, II piętro
tel. 34 360 60 14 wew. 224, kom. 882 14 82 33
e-mail: [email protected]
www.etutoring.womczest.edu.pl
3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego