O ś w i a d c z e n i e 1.Oświadczam, że średni miesięczny przychód

Załącznik nr 1
do aneksu nr 3 do Regulaminu
Zakładowego Funduszu Świadczeń ……
z dnia 11.01.2016 r.
......................................................................................
(Imię i nazwisko)
......................................................................................
(adres)
.......................................................................................
(stanowisko)
Oświadczenie
1.Oświadczam, że średni miesięczny przychód (brutto) za okres od
.............................. do ............................... wszystkich członków mojej rodziny
wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe
wynosił .......................zł.
2.Przychód na osobę wynosi…………………….zł. Jednocześnie zobowiązuję
się do informowania (niezwłocznie) o wszelkich zmianach dotyczących w/w
danych jeśli sytuacja materialna, rodzinna i życiowa ulegnie zmianie.
L.p.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Opis sytuacji życiowej (obowiązkowo):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem pod odpowiedzialnością karną (art. 233 § 1 Kk)
Wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów ZFŚS w Zespole Szkół nr 1 w Szprotawie.
Przetwarzanie danych będzie odbywać się zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
( Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
Szprotawa, dnia .........................................
.....................................................
(podpis)