Luzino, ………………………….. Zamierzam zapisać moje dziecko

Luzino, …………………………..
Zamierzam zapisać moje dziecko (imię i nazwisko)
…………………………………….
ur. ……………….………………………...do świetlicy szkolnej w roku szkolnym 2013/2014.
Jednocześnie oświadczam, że:
matka dziecka pracuje: tak / nie (właściwe podkreślić)
ojciec dziecka pracuje: tak / nie (właściwe podkreślić)
……………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica- podpis)

Podobne dokumenty