Olesno, dnia

Olesno, dnia ........................................................
Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości
Naczelnik Urzędu
Skarbowego w Oleśnie
NIP…………………………………………………………………………………………………………………............
Imię i nazwisko (osoba fizyczna) ........................................................................................................................
Nazwa firmy (podmiot nie będący osobą fizyczną) .............................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziby ........................................................................................................................
Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………............
Inne Urzędy Skarbowe właściwe do poboru podatków .......................................................................................
.............................................................................................................................................................................
PROSZĘ O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA *:
 o niezaleganiu
 stwierdzającego stan zaległości
w podatkach i innych należnościach, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8,poz. 60 tekst jednolity z późn. zm.)
 inne
…………………………………………………………………………………………………………………….........
celem przedłożenia w.........................................................................................................................................
w sprawie ............................................................................................................................................................
ilość egzemplarzy………………………………………………………………………………………………...............
Forma odbioru zaświadczenia *:
 osobiście
 do odbioru upoważniam (imię, nazwisko, numer dowodu osobistego, NIP)
………………………………………………………………………………………………………………….....
 proszę przesłać na adres
…………………………………………………………………………………………………………………….
UWAGA: Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia
(art.6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z
późn. zm. )na rachunek urzędu miejskiego w Oleśnie 49105011711000000500605894 lub w kasie urzędu.
Składający wniosek jest zobowiązany załączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej. Dowód ten lub
jego uwierzytelnioną kopię pozostawia się w aktach sprawy. Stawka opłaty skarbowej za zaświadczenie
wynosi 21 zł – od każdego egzemplarza.
.......................................................................
(podpis i pieczęć)
____________________________________________________________________________________________________________
F-093/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o nie zaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości
Strona 1z 2
KARTA OBIEGOWA
KOMÓRKI WYMIAROWE
Rodzaj zobowiązania podatkowego
Podatek od Towarów i Usług
VAT
Podatek doch. od Osób
Prawnych i Wpłat z Zysku
Podatek Dochodowy od Osób
Fiz. PIT-5, Dochodowy Zryczałt.,
Karta Podatkowa, Działy
specjalne
Podatek Dochodowy
od Osób Fizycznych PIT-4, PIT8A
Podatki i Opłaty Majątkowe
Potwierdzenie komórki
wymiarowej
czy jest prowadzone
postępowanie w zakresie
określenia wysokości
zobowiązań podatkowych
Kwota przypisuodpisu deklaracji
– decyzji
zobowiązań
podatkowych
nieprzypisanych
w systemie za
okres (uwagi)
Data
Podpis czytelny
pracownika
prowadzącego
sprawę
prowadzi się/ nie prowadzi
prowadzi się/ nie prowadzi
prowadzi się/ nie prowadzi
prowadzi się/ nie prowadzi
prowadzi się/ nie prowadzi
KOMÓRKI KSIĘGOWOŚCI
Rodzaj zobowiązania podatkowego
Podatek od Towarów i Usług VAT
Podatek doch. od Osób Prawnych CIT,
Wpłat z Zysku
Podatek Dochodowy od Osób Fiz. PIT5, Dochodowy Zryczałt., Karta
Podatkowa
Podatek Dochodowy
od Osób Fizycznych PIT-4, umowy
zlecenia
Podatki i Opłaty Majątkowe
Mandaty
Kary i grzywny
Potwierdzenie stanu
zaległości wg kart
kontowych
Data
Podpis czytelny
pracownika prowadzącego
sprawę
Uwagi
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
zalega/nie zalega
Jest prowadzone / nie jest prowadzone *) postępowanie egzekucyjne z tytułu zobowiązań podatkowych:…………………
...............................................................................................................data .......................... podpis ................................
Jest prowadzone / nie jest prowadzone *) postępowanie karno – skarbowe ………………………………….......................
.............................................................................................................. data ...........................podpis ................................
Orzecznictwo:
Jest prowadzone / nie jest prowadzone *) postępowanie pokontrolne w VAT.....................................................................
...............................................................................................................data .......................... podpis ................................
Jest prowadzone / nie jest prowadzone *) postępowanie pokontrolne w podatku dochodowym…......................................
...............................................................................................................data............................ podpis ................................
____________________________________________________________________________________________________________
F-093/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o nie zaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości
Strona 2 z 2