Wniosek rodzica/prawnego opiekuna o przyjęcie dziecka do klasy

Wniosek rodzica/prawnego opiekuna o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej w Dąbrówkach
w roku szkolnym 2015/2016
Dane osobowe dziecka
Imię
PESEL
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
-
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod
Szkoła obwodowa (jeśli dziecko jest zameldowane poza obwodem naszej szkoły)
Nazwa
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Miejsce realizowania przez dziecko obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego
w roku szkolnym 2014/2015
proszę odwrócić
1
Wniosek rodzica/prawnego opiekuna o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej w Dąbrówkach
w roku szkolnym 2015/2016
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
nazwisko (obecne)
Telefon kontaktowy
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki/opiekunki
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
-
Nr lokalu
-
Zakład pracy matki/opiekunki
Nazwa i adres zakładu pracy
Zakład pracy ojca/opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy
Inne telefony kontaktowe
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
podaniu, w systemie informatycznym szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zmianami).
Data przyjęcia zgłoszenia:
(wypełnia szkoła)
Podpis rodzica/opiekuna:
2