Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi kobiet ciężarnych

PRACE ORYGINALNE
Maksymilian Kulza1
Renata Miller1
Anna Woźniak1
Marta Napierała1
Anna Wachowiak1
Maciej HAssan-Bartz2
Mariola Krzyścin3
Marek Chuchracki4
Grzegorz H. Bręborowicz3
Ewa Florek1
Stężenie kwasu walproinowego w surowicy
krwi kobiet ciężarnych oraz krwi pępowinowej
w odniesieniu do stanu noworodka – analiza
przypadków
Laboratorium Badań Środowiskowych,
Katedra i Zakład Toksykologii,
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Laboratorium:
Prof. dr hab. Ewa Florek
Padaczka jest jedną z najczęściej
występujących chorób neurologicznych
na świecie. Jednym z najtrudniejszych
problemów klinicznych związanych z tą
chorobą jest leczenie kobiet ciężarnych,
ponieważ stosowanie leków przeciwpadaczkowych zwiększa ryzyko występowania wad wrodzonych u płodu.
Drugim co do częstości stosowania
u kobiet w ciąży lekiem przeciwpadaczkowym jest kwas walproinowy. Jego
stosowanie wiąże się ze wzrostem
ryzyka poważnych wad wrodzonych,
takich jak wady cewy nerwowej, defekty serca, rozszczepienie podniebienia, wady układu moczowego, wady
kończyn, specyficzne syndromy powodujące dysmorfizm twarzy lub nieprawidłowości w budowie narządów
rodnych oraz zaburzenia rozwojowe
wpływające na funkcje kognitywne i
behawioralne.
Minimalizować ryzyko dla płodu
można poprzez stosowanie antykoncepcji i planowanie ciąży, przyjmowanie
kwasu walproinowego w monoterapii,
w dawce poniżej 1000 mg/dobę, w 2-3
dawkach podzielonych, suplementację
kwasem foliowym, ścisły monitoring
podczas ciąży i pełną współpracę z lekarzami: ginekologiem i neurologiem.
Celem pracy był pomiar stężenia
kwasu walproinowego w surowicy krwi
matki i surowicy krwi pępowinowej
oraz odniesienie wyników do stanu
noworodka.
Oznaczenia stężeń kwasu walproinowego w surowicy dokonano za pomocą
metody wysokosprawnej chromatografii
cieczowej z detekcją fluorymetryczną.
Stężenie kwasu walproinowego
w surowicy krwi pacjentek mieściło
się lub nieznacznie przekraczało stężenie terapeutyczne. We wszystkich
próbkach surowicy krwi pępowinowej
wykryto obecność leku, u noworodków
nie stwierdzono występowania wad
wrodzonych.
Urodzone dzieci powinny pozostać
pod kontrolą w celu ewentualnego wykrycia wad wrodzonych niemożliwych do
wykrycia bezpośrednio po urodzeniu.
1
Oddział Położniczo-Ginekologiczny,
Szpital wojewódzki w Poznaniu
Dyrektor:
Lek. med. Jacek Łukomski
2
Klinika Perinatologii i Ginekologii,
Ginekologiczno-Położniczy Szpital
Kliniczny, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz
3
Katedra Zdrowia Matki i Dziecka
Ginekologiczno–Położniczy Szpital
Kliniczny, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Opala
4
Dodatkowe słowa kluczowe:
kwas walproinowy
leki przeciwpadaczkowe
teratogenność
Additional key words:
valproic acid
antiepileptic drugs
teratogenicity
Adres do korespondencji:
Dr n. farm. Maksymilian Kulza
Laboratorium Badań Środowiskowych, Katedra
i Zakład Toksykologii, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Dojazd 30
60-631 Poznań
tel.: 61 8472081
e-mail: [email protected]
842
Valproic acid concentration in the blood serum of
pregnant women and umbilical cord blood in relation
to the condition of the newborn - case studies
Epilepsy is one of the most common neurological diseases in the
world. One of the most difficult clinical
problems associated with the disease
is to treat pregnant women because
the use of antiepileptic drugs increase
the risk of birth defects in the fetus.
The second most common use in
pregnant women is an antiepileptic
drug valproic acid. Its use is associated with an increased risk of serious
birth defects such as neural tube
defects, heart defects, cleft palate,
urinary tract defects, limb defects,
specific syndromes that cause dysmorfizm face or abnormalities of the
reproductive organs and developmental disorders affecting cognitive and
behavioral functions.
To minimize the risk to the fetus can
be through the use of contraception
and planning for pregnancy, taking
valproic acid monotherapy, at a dose of
less than 1000 mg / day in 2-3 divided
doses, folic acid supplementation,
close monitoring during pregnancy
and full cooperation with doctors: a
gynecologist and neurologist.
The aim of this study was to measure the concentrations of valproic acid
in maternal serum and cord serum
and a reference to the results of the
newborn.
The concentrations of valproic acid
in the serum was performed using high
performance liquid chromatography
method with fluorometric detection.
Valproic acid concentration in the
blood serum of patients housed or
slightly exceed the therapeutic concentration. In all samples of umbilical
cord blood serum were detected, no
drug found to have birth defects.
Born children should remain under
control in order to detect possible
birth defects that cannot be detected
immediately after birth.
M. Kulza i wsp.
Wstęp
Jedną z najczęściej występujących chorób neurologicznych w Polsce jest padaczka. Na świecie problem ten dotyczy około
50 milionów ludzi, blisko 80% ludzi z epilepsją pochodzi z krajów rozwijających się
[29]. Padaczka charakteryzuje się przede
wszystkim występowaniem nawracających i
nieprzewidywalnych zakłóceń funkcjonowania mózgu, zwanych napadami padaczkowymi [4]. Podzielić je można na uogólnione
i częściowe, czasami towarzyszyć im może
utrata świadomości.
Wyróżnić można dwa typy padaczki: idiopatyczną, o podłożu genetycznym, predyspozycje do jej wystąpienia
mogą być w związku z tym dziedziczone. Padaczka objawowa, o znanej etiologii, może być spowodowana uszkodzeniami mózgu w okresie prenatalnym
i okołoporodowym, ciężkim uderzeniem w
głowę, wadami wrodzonymi mózgu, zapaleniem opon mózgowych czy guzem mózgu
[29]. Mechanizm powstawania napadów
padaczkowych związany jest z niedoborem
kwasu γ-aminomasłowego (GABA) oraz
upośledzeniem przewodnictwa GABA-ergicznego [28].
W większości przypadków leczenia
epilepsji stosuje się jeden z wielu dostępnych leków przeciwpadaczkowych
(ang. antiepileptic drugs, skrót AEDs). Ich
wybór dostosowany jest do skuteczności
działania w różnym spektrum zespołów
padaczkowych oraz wystąpienia możliwych
działań niepożądanych. Podstawowymi lekami pierwszego rzutu zalecanymi
w leczeniu są kwas walproinowy w przypadku padaczki uogólnionej i karbamazepina
w przypadku padaczki częściowej [5].
Kwas walproinowy pojawił się na rynku
jako lek przeciwdrgawkowy w roku 1974 i nadal używany jest w wielu krajach ze względu
na swoją skuteczność w leczeniu epilepsji i
jako lek stabilizujący nastrój. W celu kontroli
napadów padaczkowych, stosowane dzienne
dawki wahają się w zakresie 300 mg do 2 g, w
celu osiągnięcia poziomów terapeutycznych
w osoczu 50 – 100 μg/mL. Niższe dawki podaje się zwykle w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, przeciwko migrenie
oraz u pacjentów maniakalnych [17].
Inne schorzenia, w których bywa stosowany kwas walproinowy, to leczenie
agresji u dzieci z nadpobudliwością psychoruchową. Istnieją doniesienia o zastosowaniu tego leku w połączeniu z
innymi lekami przeciwnowotworowymi w
leczeniu różnych rodzajów raka, a także
w leczeniu choroby Alzheimera. Stosuje
się go w monoterapii, a także jako jeden
z leków w terapii wielolekowej zawierającej
kilka leków przeciwpadaczkowych. Większość leków przepisywanych razem z kwasem walproinowym w politerapii to między
innymi karbamazepina, fenytoina, topiramat
i lamotrygina [16].
Kwas walproinowy może wywołać wiele
działań niepożądanych. Należą do nich zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przyrost masy
ciała, zwiększona częstość występowania
policystycznych jajników, zespołu policystycznych dysfunkcji, hiperandrogenizm, hiperamonemia, zaburzenia hematologiczne,
czy nawet zapalenie trzustki i uszkodzenie
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10
wątroby [18].
Padaczka stanowi poważny problem
neurologiczny dla wielu lekarzy ginekologów, położników i lekarzy podstawowej
opieki zdrowotnej. U kobiet będących w
okresie ciąży, występowanie tej choroby
może mieć poważne konsekwencje dla
płodu. Napad drgawkowy może prowadzić
do bradykardii, może także dojść do urazu
mechanicznego zarówno u kobiety, jak i u
płodu. U chorujących kobiet możliwe jest
wystąpienie niedokrwistości, krwawień z
dróg rodnych, przedwczesnych porodów czy
stanów przedrzucawkowych [3]. Większość
kobiet przed planowanym zajściem w ciążę
i w jej trakcie musi kontynuować przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych. Choroba
ta może istotnie wpływać na funkcje rozrodcze oraz skuteczność przyjmowanych leków
antykoncepcyjnych. Ponieważ działanie
leków na płód może być skomplikowane
do monitorowania, trudno jest przewidzieć
skutki ich stosowania, które mogą okazać
się nieodwracalne [24,28].
Choroba występuje często u kobiet
w wieku rozrodczym, dlatego tak istotny
jest dobór odpowiedniego leku przeciwpadaczkowego. Nie powinno się jednak zniechęcać chorych do zajścia w
ciążę, ponieważ prawdopodobieństwo
urodzenia zdrowego dziecka jest wysokie
i wynosi >90% w porównaniu do 98% ogólnej
populacji [5]. Kobiety planujące urodzenie
dziecka powinny być otoczone szczególną
opieką lekarską. Istotne jest, by zostały poinformowane o możliwym wpływie leków na
ciążę oraz przebiegu choroby w jej trakcie.
Częstotliwość występowania napadów jest
zasadniczo taka sama, jak przed ciążą, ale
niekiedy konieczne jest zwiększenie dawek
leku u niektórych pacjentów w celu utrzymania odpowiedniej kontroli napadów. Jednak
w większości przypadków leki u kobiet w
ciąży powinny być stosowane w monoterapii, w najniższych możliwych dawkach.
Stężenia leków w surowicy powinny być
mierzone przynajmniej raz w każdym trymestrze ciąży. Pomimo braku dowodów na
skuteczność stosowania kwasu foliowego
w zapobieganiu teratogennym działaniom
leków przeciwpadaczkowych i ciągłej dyskusji na temat wielkości stosowanej dawki,
zalecane jest jego przyjmowanie w ilości
5 mg/dzień w okresie przed planowanym
poczęciem, do końca pierwszego trymestru.
Dotyczy to wszystkich kobiet przyjmujących
leki przeciwpadaczkowe [23]. Monitorowanie
płodu, wykonywanie wysokiej rozdzielczości
USG między 11 a 13 tygodniem ciąży może
wykryć wady cewy nerwowej, a badania
przeprowadzone do 20 tygodnia mogą wykrywać m.in. wady rozwojowe twarzy czy
wady serca. Nie jest natomiast zalecana
amniopunkcja, ponieważ może ona skutkować wystąpieniem poronienia [5].
Należy pamiętać, że jest to ciąża wysokiego ryzyka, ponieważ narażenie prenatalne na leki przeciwpadaczkowe może
zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych. Badania naukowe potwierdzają,
że kwas walproinowy stosowany w okresie
ciąży jest lekiem bardziej niebezpiecznym
niż karbamazepina i lamotrygina ze względu
na potencjalne ryzyko wystąpienia wad wrodzonych czy opóźnienia w rozwoju [5,14].
Uzasadnione jest, że leki przeciwpadaczkowe wykazywać mogą działanie
teratogenne i wynikają z bezpośredniego
ich wpływu na rozwijający się zarodek i
płód. Uszkodzenia dotyczyć mogą trzech
obszarów:
- wzrost ryzyka wystąpienia poważnych
wad wrodzonych (ang. major congenital
anomalie, MCA), głównie wrodzonych wad
serca, nieprawidłowości układu moczowego,
kończyn, mózgu - zwłaszcza wady cewy
nerwowej, rozszczep wargi i podniebienia,
- specyficzny zespół, powodujący przede
wszystkim dysmorfizm twarzy i wpływający
na zewnętrzne narządy płciowe,
- zaburzenia rozwojowe, głównie wpływające na funkcje kognitywne i behawioralne; zmiany te mogą mieć wpływ na rozwój
języka, umiejętność uczenia się, a nawet
mogą prowadzić do wystąpienia autyzmu
[17].
Kwas walproinowy uważany jest za
lek teratogenny. Ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych wydaje się być
zależne od dawki stosowanego leku i może
ulec zwiększeniu, gdy jest on połączony z
innymi lekami przeciwpadaczkowymi. W
przeciwieństwie, wiele wcześniejszych badań naukowych nie wykazało zwiększonego
ryzyka powstania wad wrodzonych u noworodków matek z nieleczoną padaczką [2].
Badania francuskie wykazały u matek
stosujących kwas walproinowy w pierwszym
trymestrze ciąży, niezwykle wysoki procent
noworodków z rozszczepem kręgosłupa.
Zostało to potwierdzone przez International
Clearinghouse for Birth Defects Monitoring
Systems. Badania przeprowadzone do
tej pory wykazują, że u matek leczonych
kwasem walproinowym istnieje 3-krotnie
wyższe ryzyko wystąpienia poważnych wad
wrodzonych w porównaniu do nieeksponowanych dzieci [17].
Innym, bardzo poważnym zagrożeniem
dla dzieci eksponowanych in utero na
kwas walproinowy jest ryzyko wystąpienia
wrodzonej wady serca. Jest ono 3-krotnie
wyższe niż w populacji ogólnej i wynosi
1,5-2% [3].
Jedną z najczęściej występujących wad
układu moczowo-płciowego u noworodków eksponowanych prenatalnie na kwas
walproinowy jest spodziectwo. Ryzyko
jego wystąpienia wynosi 5,23% i polega
na nieprawidłowym położeniu ujścia cewki
moczowej oraz niedorozwoju spodniej,
dolnej części prącia [19]. Badania wykazały
również, że 36,8% noworodków z wadami
spowodowanymi ekspozycją na kwas walproinowy, posiadało defekty kończyn, takie
jak stopa szpotawa czy polidaktylia [19].
Skutkiem działania kwasu walproinowego w ciąży są również zespoły małych anomalii. Składają się na nie nieprawidłowości
budowy, nie stanowią one jednak zagrożenia
dla płodu. Najczęściej zmiany te dotyczą wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania
płodu, dymorficznych cech twarzy i kończyn,
mikrocefalii, a po porodzie ograniczonego
rozwoju umysłowego [3].
Specyficzny dymorfizm twarzy powiązany z działaniem kwasu walproinowego
na rozwijający się płód nosi nazwę syndromu walproinowego i charakteryzuje się
długą i cienką dolną wargą, spowolnieniem
843
wewnątrzmacicznego wzrostu, fałdem
powiekowo-nosowym, płytką rynienką podnosową i niedorozwojem śródczaszkowym
(płytka przegroda nosowa, opadające kąciki
ust, mały, zadarty nos). Wiele dzieci z tym
syndromem, ma także inne wady wrodzone, upośledzenie umysłowe i opóźnienie
rozwojowe [17].
Aby zmniejszyć teratogenne działanie
kwasu walproinowego zaleca się stosowanie monoterapii w jak najmniejszych
dawkach terapeutycznych, najlepiej poniżej
1000 mg/dzień. Badania przedkliniczne wykazały, że wysokie stężenia tego leku mogą
potencjalnie spowodować zwiększone ryzyko działania teratogennego [5]. Wykazano,
że podawanie 1000 mg dziennie lub wyższej
dawki kwasu walproinowego zwiększało
prawie dwukrotnie ryzyko wrodzonych wad
w porównaniu z dzienną dawką poniżej 1000
mg. Kwas walproinowy może być stosowany
jako środek zapobiegawczy w dawkach podzielonych lub o przedłużonym uwalnianiu,
choć nie ma dowodów na korzyść takich
praktyk [14].
W ostatnim czasie American Academy
of Neurology zaleca unikania stosowania
kwasu walproinowego w okresie ciąży, jeśli
jest to możliwe. Jednakże, jeżeli leczenie
tym lekiem zapewnia prawidłową kontrolę
napadów, jego zmiana przed lub w trakcie
ciąży może być skomplikowana [10].
korzystano odczynniki firmy Sigma-Aldrich
– walproinian sodu, kwas nonanowy, 18crown-6, wodorowęglan potasu, kwas solny
37%, metanol do HPLC, woda do HPLC;
firmy Merck – kwas siarkowy suprapur
96% oraz Polskie Odczynniki Chemiczne w
Gliwicach – toluen, a także 2-(2-naftoksylo)etylo-2-(piperydyno)-etanosulfon (NOEPES)
– synteza w Uniwersytecie Jegiellońskim w
Krakowie.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono wykorzystując materiał pobrany od dwóch pacjentek
chorych na padaczkę, stosujących kwas
walproinowy i będących w ciąży, których
porody odbyły się w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu. Na przeprowadzenie badań
uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy
Uniwersytecie Medycznym im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu – uchwała nr
142/10 z dnia 4 lutego 2010 roku. Pacjentki
zostały poinformowane o celu badania i
wyraziły pisemną, dobrowolną zgodę na ich
przeprowadzenie.
Do badań użyto próbki krwi ciężarnych
pacjentek oraz próbki krwi pępowinowej
pobranej podczas porodu. Po pobraniu krew
została odwirowana, a surowica została
zabezpieczona w temperaturze -80○C do
czasu wykonania analizy.
Opisu badanych przypadków dokonano
na podstawie ankiety wypełnionej przez
pacjentki, w której odpowiadały na 36 pytań
oraz danych dotyczących porodu i oceny
noworodka dokonanej przez lekarza.
Kwas walproinowy oznaczano metodą
wysokosprawnej chromatografii cieczowej
z detekcją fluorymetryczną [11].
Warunki analizy chromatograficznej
Badane substancje rozdzielano na kolumnie monolitycznej Chromolit Performance RP-18e (średnica wewnętrzna: 4,6 mm;
długość: 100 mm) firmy Merck do chromatografii cieczowej wyposażonej w pre-kolumnę
Agilent Zorbax (średnica wewnętrzna: 4,6
mm; z wypełnieniem ZDB-C18; średnica
wypełnienia 5 µm). Rozdział był prowadzony
w warunkach izokratycznych. Fazę ruchomą
stanowiła mieszanina metanolu i wody w
stosunku 85:15. W czasie analizy przepływ
fazy ruchomej był stały i wynosił 1 ml/min.
Objętość dozowanej próbki wynosiła 10 µl.
Pomiaru dokonano przy długości fali wzbudzenia λ=230 nm i emisji λ=350 nm.
Aparatura i sprzęt
Do wykonania badań wykorzystano
chromatograf cieczowy Agilent 1200 SL z
degazerem próżniowym, z pompą próżniową, automatycznym dozownikiem próbek,
termostatem i detektorem fluorescencyjnym.
Warunki pracy chromatografu były kontrolowane i zapisywane przy zastosowaniu programu komputerowego Agilent ChemStation
for LC 3D systems wersja B.04.01.SP1. W
toku oznaczania kwasu walproinowego wy844
Przygotowanie próbek
Do 50 µl surowicy dodano 20 µl kwasu
nonanowego o stężeniu 500 µM, 50 µl 2-M
kwasu solnego i 0,5 ml toluenu. Próbki wytrząsano przez 1 minutę.
Derywatyzacja
Do 200 µl przygotowanej warstwy
toluenowej dodawano 200 µl NOEPES o
stężeniu 15 mM (w toluenie), 200 µl 18crown-6 o stężeniu 5 mM i 20 mg KHCO3.
Otrzymane w ten sposób próbki ogrzewano
w łaźni wodnej, w temperaturze 95oC przez
1 godzinę stale mieszając. Po ochłodzeniu
pobrano 500 µl roztworu, dodano 1 ml kwasu
siarkowego o stężeniu 96% i wytrząsano
przez 1 minutę. Następnie warstwa toluenowa została przemyta kwasem siarkowym,
pobrano 100 µl i dodano 100 µl metanolu. Z
przygotowanej próbki pobrano 10 µl i wprowadzono na kolumnę chromatograficzną.
Walidacja metody oznaczania kwasu
walproinowego
Metoda była liniowa w zakresie stężeń
10 – 160 mg/L. Granica wykrywalności
(LOD) wyniosła 3 mg/L, a granica oznaczalności (LOQ) odpowiadała najniższemu
stężeniu wzorca na krzywej wzorcowej, czyli
10 µ/ml. Oceny powtarzalności metody w
ciągu dnia dokonano na podstawie badań
dla dwóch stężeń kwasu walproinowego,
analizując je w dziesięcioelementowych
seriach podczas tego samego dnia. Stężenia prób wynosiły odpowiednio 15 µg/ml i
130 µg/ml. Oceny powtarzalności metody
między dniami dokonano na podstawie
analizy dwóch różnych stężeń walproinianu
sodu w dziesięcioelementowych seriach,
zachowując odstęp trzech dni. Stężenia
prób wynosiły odpowiednio 15 µg/ml i 130
µg/ml. Wartości powtarzalności w ciągu
dnia i pomiędzy dniami kształtowały się na
poziomie poniżej 10%.
Dokonano również pomiaru trwałości
pochodnej kwasu walproinowego na podstawie analizy chromatograficznej próbki
zawierającej znane stężenie badanego
związku. Próbki nastrzykiwano w okresie
180 minut w odstępach 10-minutowych. W
tym czasie spadek stężenia pochodnej kwasu walproinowego wynosił poniżej 10%.
Wykonano próby kontrolne pomiaru
chromatograficznego na podstawie analizy
dwóch różnych stężeń walproinianu sodu:
40 mg/L i 140 mg/L. Dokładność metody
odpowiednio dla stężenia 40 i 140 mg/L
wynosiła 95 i 101 %.
Wyniki
Surowicę pobraną z krwi obwodowej
i krwi pępowinowej dwóch pacjentek po
odpowiednim przygotowaniu poddano
analizie chromatograficznej w celu wykrycia obecności kwasu walproinowego i
wyznaczenia jego stężenia. Każdą z prób
pochodzących od pacjentek oznaczono
dwukrotnie. Uzyskane wyniki przedstawione
zostały w Tabeli I.
Stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi u wszystkich pacjentek mieszczą
się w zakresie terapeutycznym.
Przykładowe rozdziały chromatograficzne kwasu walproinowego i wzorca wewnętrznego (kwasu nonanowego) przedstawiono na Rycinach 1 i 2 (kwas walproinowy
– czas retencji 4,2 min., kwas nonanowy
– czas retencji 5,7 min.).
Opis przypadku – Pacjentka 1
Pierwszą pacjentką była kobieta w
wieku poniżej 25 lat, posiadająca średnie
wykształcenie. Wykonywana przez nią praca zawodowa miała charakter umysłowy.
Miejsce jej zamieszkania stanowiła wieś.
Pacjentka była w ciąży po raz pierwszy.
Zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w jej
trakcie kobieta nie paliła papierosów, ale
codziennie przebywała w obecności osób
palących. Partner pacjentki również był
osobą niepalącą. Pacjentka wypijała dziennie jedną filiżankę kawy, natomiast nie piła
wcale napojów typu cola, wina, piwa oraz
wódki. Na padaczkę pacjentka choruje od
3 lat. Przed ciążą kobieta stosowała następujące leki przeciwpadaczkowe: Depakine
Chrono 300, Depakine Chrono 500 oraz
Lamitrin 25. W czasie ciąży przyjmowała
Depakine Chrono 300 dwa razy dziennie.
Lekarz prowadzący udzielił pacjentce
informacji na temat ryzyka związanego z
padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi a
Tabela I
Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi pacjentów oraz surowicy krwi pępowinowej.
Valproic acid concentration in the blood serum of women and umbilical cord serum.
Pacjentka
Krew obwodowa [mg/L]
Krew pępowinowa [mg/L]
Pomiar 1
Pomiar 2
Pomiar 1
Pomiar 2
Pacjentka 1
72,63
71,13
89,95
83,32
Pacjentka 2
92,27
91,35
81,79
83,46
M. Kulza i wsp.
Rycina 1
Chromatogram ekstraktu z surowicy krwi obwodowej pacjentki.
Chromatogram of the extract of the patient’s peripheral blood serum.
Rycina 2
Chromatogram ekstraktu z surowicy krwi pępowinowej.
Chromatogram of the extract of umbilical cord blood serum.
przebiegiem ciąży. Podczas ciąży kobieta
stosowała również leki niezwiązane z epilepsją: Dopegyt, Hydrochlorotiazyd, Aspargin,
Sorbifer oraz suplement diety Femibion. W
czasie ciąży pacjentka miała 8-10 wizyt w
poradni oraz 2 w szpitalu, nie uczęszczała
do szkoły rodzenia.
Kobieta urodziła dziewczynkę o masie
ciała 3030 g. Ocena dziecka w skali Apgar
w 1 minucie wyniosła 2, w 3 minucie – 6, a
następnie 8. Poród wykonany był przy użyciu cesarskiego cięcia w 37 tygodniu ciąży.
U dziecka nie stwierdzono występowania
wad wrodzonych.
Opis przypadku – Pacjentka 2
Druga pacjentka to kobieta w wieku powyżej 35 lat, posiadająca średnie wykształcenie, zamieszkała w mieście. Wykonywana
przez nią praca zawodowa ma charakter
umysłowy. Obecna ciąża była drugą ciążą
pacjentki. Zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w czasie jej trwania pacjentka nie
paliła papierosów, i nie była narażona na
bierne inhalowanie dymu. Partner pacjentki
również nie palił tytoniu. Dziennie kobieta
wypijała jedną filiżankę kawy, nie piła natomiast napojów typu cola, wina, piwa i wódki.
Pacjentka choruje na padaczkę od 20 lat.
Będąc chorą na padaczkę kobieta była
wcześniej w ciąży zakończonej obumarciem
płodu w 41 tygodniu ciąży, spowodowanym
odklejeniem się łożyska. Podczas pierwszej
ciąży u pacjentki zdiagnozowano również
nadciśnienie tętnicze i cukrzycę ciążową.
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10
Przed ciążą pacjentka stosowała następujące leki przeciwpadaczkowe: Depakine
Chrono 300 (2 x 1 tabletka) oraz Depakine
Chrono 500 (2 x 1 tabletka). W czasie ciąży kobieta przyjmowała Depakine Chrono
500 (2 x 1 tabletka). Pacjentka otrzymała
od lekarza prowadzącego informacje na
temat ryzyka związanego z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi a przebiegiem
ciąży. Podczas ciąży pacjentka stosowała
również leki niezwiązane z terapią padaczki: Clexane, Sorbifer, Aspargin, Luteina. W
czasie trwania ciąży kobieta korzystała z
opieki medycznej udając się do poradni raz
w miesiącu, była również hospitalizowana
5-krotnie, nie uczęszczała na zajęcia w
szkole rodzenia.
Pacjentka urodziła dziecko o masie ciała
4140 g poprzez cesarskie cięcie po normalnym przebiegu ciąży w 38 tygodniu ciąży.
Ocena noworodka w skali Apgar wyniosła
w 1 minucie 8 punktów, a w 3 minucie 9
punktów, dziecko nie było hospitalizowane
na Oddziale Intensywnej Opieki Noworodka.
Nie stwierdzono występowania wad wrodzonych, a jego stan określono jako dobry.
Dyskusja
Leczenie padaczki u kobiet w ciąży jest
dobrze znanym wyzwaniem klinicznym,
ważne jest, aby zrównoważyć ewentualne
ryzyko dla płodu związane ze stosowaniem
leków i większe ryzyko wynikające z napadów padaczkowych [21]. W porównaniu do
kobiet nie chorujących, kobiety z padaczką
są narażone na zwiększone ryzyko powikłań w ciąży, w tym na cesarskie cięcie,
stan przedrzucawkowy, nadciśnienia indukowane ciążą, przedwczesne skurcze
lub przedwczesny poród oraz powikłania
krwotoczne [8].
Kwas walproinowy jest powszechnie
stosowanym lekiem przeciwpadaczkowym
pierwszej generacji, przepisywanym głównie
w padaczce i zaburzeniach psychicznych.
Lek ten ma dobrą skuteczność i profil farmakoekonomiczny, jak również stosunkowo
korzystny profil bezpieczeństwa [16]. Za
stosowaniem kwasu walproinowego u kobiet w wieku rozrodczym przemawia fakt,
ze nie wchodzi on w interakcję z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi, w porównaniu
do większości leków przeciwpadaczkowych
[5]. Dla kontroli napadów konieczny jest
dzienny zakres dawek między 300 mg do
2 g, którego celem jest osiągnięcie dawki
terapeutycznej w osoczu na poziomie
50-100 µg/ml [17]. Terapeutyczne monitorowanie leków przeciwpadaczkowych
jest stosowane w praktyce klinicznej, aby
pomóc w leczeniu pacjentów chorych na
padaczkę. W celu uzyskania informacji dla
terapeutycznego monitorowania leku istnieje
potrzeba zastosowania wiarygodnej metody
analitycznej [28]. Materiałami z wyboru do
monitorowania stężenia leku są surowica
i osocze, ale także mocz, i niekiedy ślina,
płyn mózgowo-rdzeniowy czy łzy. Surowica
i osocze stanowią macierze wyboru dla
TDM z LPP. Ich stężenie może być również
mierzona ze śliną, moczem, płynem mózgowo-rdzeniowym czy łzami [25]. Metody
analityczne oznaczania kwasu walproinowego wykorzystywane są do monitorowania
poziomów kwasu walproinowego w surowicy
krwi u pacjentów z padaczką [7]. Wskazaniem do tego typu procedur jest głównie
dostosowanie dawki, uniknięcie skutków
ubocznych leczenia i ocena stosowania się
pacjenta do zaleceń lekarza. Kwas walproinowy jest zwykle oznaczany metodą chromatografii gazowej (GC), chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową
(GC-MS) lub metodami immunologicznymi,
a także z wykorzystaniem wysokosprawnej
chromatografii cieczowej z spektrometrią
mas [9]. Tylko kilka metod wysokosprawnej
chromatografii cieczowej HPLC odniesiono
do analizy ilościowej kwasu walproinowego
w osoczu [1,20], czy ślinie [25], ponieważ
nie ma on właściwości chromoforowych
(Hara et al., 1999). W przeprowadzonych
badaniach kwas walproinowy oznaczano
metodą wysokosprawnej chromatografii
cieczowej z detekcją fluorymetryczną, po
uprzednim przeprowadzeniu kwasu walproinowego w pochodną mającą właściwości
fluorescencji [11].
Monitorowanie leczenia lekiem jest powszechnie stosowane, chociaż uważa się,
że zarówno terapeutyczne jak i toksyczne
działanie leku jest słabo skorelowane z całkowitym stężeniem leku we krwi [6]. Chociaż
stosowanie kwasu walproinowego u kobiet
w wieku rozrodczym spada powoli w ciągu
ostatniej dekady, pozostaje on jednym z
najczęściej przepisywanych i najłatwiej
dostępnych leków przeciwpadaczkowych,
tworząc w ten sposób kliniczny dylemat w
sytuacji kiedy jego działanie teratogenne
845
staje się niebezpieczne dla płodu [27].
Celem pracy był pomiar stężenia kwasu
walproinowego w surowicy krwi matki i surowicy krwi pępowinowej oraz odniesienie
wyników do stanu noworodka.
Podstawową zasadą działania wszystkich czynników teratogennych jest zdolność
do przechodzenia przez łożysko. Szybkość
pokonywania przez lek bariery krew-łożysko zależy od właściwości chemicznych
leku, takich jak stopień wiązania z białkami,
różnica pH, rozpuszczalność w tłuszczach
i ciężar cząsteczkowy leku. Tylko wolny,
niezwiązany lek przenika przez łożysko. W
czasie ciąży zmniejsza się ilość albumin w
osoczu matki, podczas gdy poziom albumin
u płodu wzrasta. W rezultacie zwiększa się
stężenie wolnego leku, który przechodząc
przez łożysko może dotrzeć do płodu. Leki
o niskiej masie cząsteczkowej (<500 g/mol)
mogą swobodnie przenikać przez łożysko
[22]. Kwas walproinowy jest znanym czynnikiem przenikającym przez ludzkie łożysko.
Poziom kwasu walproinowego w osoczu
krwi pępowinowej jest często wyższy niż
u matki i może być okresowo nawet do 5
razy. Ten wzrost koncentracji u płodu może
powodować specyficzny wzrost ryzyka i mieć
związek z lepszym wiązaniem leku w kompartmencie płodowym niż matczynym [17].
W przeprowadzonym badaniu stężenie
kwasu walproinowego w surowicy pacjentek
mieściło się w zakresie terapeutycznym wynosząc średnio odpowiednio dla Pacjentki nr
1 – 71,88 mg/L, a dla Pacjentki nr 2 – 91,81
mg/L. Stężenie leku w surowicy krwi pępowinowej u jednej pacjentki było wyższe – 86,63
mg/L, a u drugiej niższe niż w surowicy krwi
matki – 82,62 mg/L, mimo, że sugerowane
jest większe powinowactwo do surowicy krwi
pępowinowej. Na tak nielicznej próbie trudno
jest jednak wyciągnąć wnioski odnośnie
przenikania kwasu walproinowego przez
barierę krew-łożysko.
Mimo działania teratogennego przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych w
czasie ciąży nie jest zabronione, ponieważ
korzyści z ich stosowania mogą być akceptowalne pomimo ryzyka (np. jeśli lek jest
potrzebny w sytuacji zagrożenia życia lub
poważnej choroby, dla których bezpieczniejsze leki nie mogą być stosowane lub są
nieskuteczne [16].
Stosowanie kwasu walproinowego w
monoterapii w pierwszym trymestrze ciąży
wiąże się ze znaczącym zwiększeniem
ryzyka występowania wad wrodzonych w
porównaniu z nie stosowaniem leków przeciwpadaczkowych lub stosowaniem innych
leków przeciwpadaczkowych [7].
Dla płodów narażonych na kwas walproinowy, zarówno w monoterapii, jak i politerapii, stwierdzono zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych. Wady wrodzone
u dzieci urodzonych przez kobiety chore
na padaczkę, stosujące kwas walproinowy
wydają się być związane z teratogennym
działaniem leku, a nie wynikać z choroby
matki. Stosowanie kwasu walproinowego
wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych wad wrodzonych u dzieci narażonych
wewnątrzmacicznie na leki przeciwpadaczkowe w porównaniu do dzieci nieeksponowanych. Kwas walproinowy jest związany
mi.in. z wadami cewy nerwowej, wadami
846
serca, spodziectwem, rozszczepem twarzoczaszki, atrezją przewodu pokarmowego
oraz przepukliną przeponową. Częstość
występowania tych działań niepożądanych
była wyższa w grupie narażonej na kwas
walproinowy w porównaniu do innych leków
przeciwpadaczkowych. Zastosowanie kwasu walproinowego w pierwszym trymestrze
ciąży jest utożsamiane ze zwiększonym
ryzykiem sześciu wad rozwojowych, w tym
z rozszczepieniem kręgosłupa, ubytkiem w
przegrodzie międzyprzedsionkowej, rozszczepieniem podniebienia, spodziectwem,
polidaktylią i kraniostenozą, w porównaniu
do stosowania innych leków przeciwpadaczkowych w tym samym okresie [17].
Wady cewy nerwowej są drugą najczęściej
występującą wadą rozwojową po wadach
wrodzonych serca i obejmują m. in. bezmózgowie i rozszczep kręgosłupa [14]. W czasie rozwoju embrionalnego komórki szybko
się namnażają i są niezwykle podatne na
działanie czynników teratogennych. Ekspozycja na teratogeny może spowodować
np. zaprogramowaną śmierć komórki. W
wielu badaniach stwierdzono wzrost apoptozy po ekspozycji na różne teratogenny,
co sugeruje związek między zwiększoną
apoptozą a wadami wrodzonymi u płodów
narażonych na działanie czynników teratogennych [14].
Ostatnie badania koncentrują się na
pacjentach narażonych na monoterapię
lekami przeciwpadaczkowymi i mają na celu
ustalenia znaczenia typu leku przeciwpadaczkowego, jego dawki i czasu ekspozycji.
W badaniu poważnych wad wrodzonych u
dzieci do 1 roku życia narażonych wewnątrzmaciczne na działanie czterech leków przeciwpadaczkowych: karbamazepiny, lamotryginy, kwasu walproinowego i fenobarbitalu
dostarczono dowodów, że zarówno rodzaj
leku przeciwpadaczkowego, jak i dawka
wpływają na poziom ryzyka występowania
wad wrodzonych. Analiza ta wykazała, że
zwiększenie dawki któregokolwiek z tych
leków przeciwpadaczkowych wiązało się
ze zwiększoną częstością występowania
wad wrodzonych oraz, że ryzyko wad
wrodzonych było istotnie wyższe z każdą
kolejną dawką kwasu walproinowego lub
fenobarbitalu [21].
W raporcie UK Epilepsy and Pregnancy
Register wykazano, że wyższe dawki kwasu
walproinowego (>1000 mg/dobę) powodują znaczny wzrost ryzyka występowania
wad wrodzonych w porównaniu do niższej
dawki (<1000 mg/dobę), jednak rodzaj
preparatu oraz uwalnianie standardowe lub
kontrolowane nie miały wpływu na ryzyko
wystąpienia wad wrodzonych [21]. Sugeruje się również, ze istnieje istotny związek
między stężeniem kwasu walproinowego
w osoczu matki w pierwszym trymestrze
ciąży oraz częstością występowania wad
wrodzonych u niemowląt, z punktem krytycznym, powyżej którego ryzyko znacząco
wzrasta, wynoszącym 70 µg/ml [5]. Biorąc
pod uwagę ryzyko wynikające ze stosowania kwasu walproinowego u kobiet w ciąży,
przepisywanie tego leku kobietom w wieku
rozrodczym powinno być ograniczone do
minimum. Jeżeli nie uda się znaleźć alternatywnych skutecznych leków należy
stosować najmniejszą skuteczną dawkę
walproinianu [15].
U noworodków badanych kobiet nie
stwierdzono występowania wad wrodzonych, nie przekraczały one granicznej,
jeżeli chodzi o ryzyko wystąpienia wad dawki
1000 mg/dobę. Dzieci badanych kobiet
były w stanie dobrym i u pierwszej matki
ocena dziecka w skali Apgar w 1 minucie
wyniosła 2, w 3 minucie – 6, a następnie 8.
U Pacjentki nr 2 ocena noworodka w skali
Apgar wyniosła w 1 minucie 8 punktów, a
w 3 minucie 9 punktów, dziecko nie było
hospitalizowane na Oddziale Intensywnej
Opieki Noworodka.
Dzieci należało by poddać dalszej obserwacji w celu wykluczenia ewentualnego
występowania problemów neurorozwojowych lub chorób ze spektrum autyzmu,
które mogą być zdiagnozowane dopiero u
starszych dzieci.
Kolejnym zalecanym działaniem mającym zminimalizować ryzyko dla płodu jest
stosowanie kwasu walproinowego w monoterapii, dzieląc całkowitą dobową dawkę
leku na 3 dawki podzielone lub dwie dawki
dziennie dla preparatów o przedłużonym
uwalnianiu. Kwas foliowy powinien być stosowany przed, jak i w czasie ciąży u wszystkich kobiet stosujących kwas walproinowy
i/lub inne leki przeciwpadaczkowe. Kwas
foliowy zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej i prawdopodobnie może zmniejszać
ryzyko rozszczepu kręgosłupa wynikające
z narażenia na kwas walproinowy, choć nie
zostało to formalnie ustalone [18].
U kobiet będących w ciąży i stosujących
kwas walproinowy zalecane jest wykonywanie badań prenatalnych, na które składa się
badanie ultrasonograficzne między 18 a 20
tygodniem ciąży, które umożliwia wykrycie
na wczesnym etapie większości poważnych wad wrodzonych, w tym wad cewy
nerwowej. Może być również stosowana
amniopunkcja od 15 do 16 tygodnia w celu
oznaczenia α-fetoproteiny, choć nie jest
ona pozbawiona ryzyka i jej użycie spada
na rzecz bezpieczniejszych, ulepszonych
technik USG [18].
Obecnie nie stwierdzono niebezpieczeństwa związanego z karmieniem piersią podczas terapii kwasem walproinowym. Jednak
trudno jest zmierzyć poziom leków przeciwpadaczkowych w mleku matki, jak również
brakuje standardowych testów pozyskiwania
i analizy mleka (Nanau et al., 2013).
Wnioski
1. Oznaczone w badanych próbkach
surowicy krwi kobiet ciężarnych stężenie
kwasu walproinowego mieściło się w granicach stężenia terapeutycznego (wynoszącego od 50 -100 µg/ml) lub nieznacznie je
przekraczało. Kobiety stosowały podczas
ciąży dobową dawkę kwasu walproinowego
nie przekraczającą 1000 mg co jest potwierdzeniem prawidłowego zaplanowania
leczenia.
2. Stwierdzono obecność kwasu walproinowego w surowicy krwi pępowinowej
i brak występowania wad wrodzonych u
badanych dzieci, co prawdopodobnie jest
skutkiem dobrze zaplanowanego leczenia
przeciwpadaczkowego ciężarnych, nie
przekraczały one granicznej, jeżeli chodzi
o ryzyko dawki 1000 mg/dobę.
M. Kulza i wsp.
3. Dzieci powinny być poddane dalszej
obserwacji, aby można było wykryć ewentualne problemy neurorozwojowe, mogące
wynikać z prenatalnego narażenia na kwas
walproinowy.
4. Opracowana metoda analityczna
(HPLC-FLD) pozwala na ocenę terapeutycznego stężenia leku w surowicy krwi
pacjentek przyjmujących kwas walproinowy
i może być stosowana jako alternatywa do
rutynowych metod analitycznych w laboratoriach szpitalnych.
Piśmiennictwo
1. Amini H., Javan M., Ahmadiani A.: Development
and validation of a sensitive assay of valproic acid in
human plasma by high-performance liquid chromatography without prior derivatization, J. Chromatogr.
B 2006, 830, 368.
2. Artama M., Auvinen A., Raudaskoski T. et al.:
Antiepileptic drug use of women with epilepsy and
congenital malformations in offspring. Neurology
2005, 64, 1874.
3. Bręborowicz G.H., Paszkowski T.: Położnictwo.
T. 2, Medycyna matczyno-płodowa. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
4. Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W. et al.:
Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed
by the International League Against Epilepsy (ILAE)
and the International Bureau for Epilepsy (IBE).
Epilepsia 2005, 46, 470.
5. Genton P., Semah F., Trinka E.: Valproic acid in
Epilepsy: Pregnancy-Related Issues. Drug Saf.
2006, 29, 1.
6. Ghodke-Puranik Y., Thorn C. F., Lamba J. K. et
al.: Valproic acid pathway: pharmacokinetics and
pharmacodynamics. Pharmacogenet. and Genomics
2013, 23, 236.
7. Hara S., Kamura M., Inoue K. et al.: Determination
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10
of valproic acid in human serum by high-performance
liquid chromatography with fluorescence detection.
Biol. Pharm. Bul. 1999, 22, 975.
8. Harden C. L., Hopp J., Ting T. Y. et al.: Practise
parameter update: Management issues for women
with epilepsy – Focus on pregnancy (an evidencebased review): Report of the Quality Standards
Subcommittee and Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society.
Neurology 2009, 73, 126.
9. Jain D.S., Subbaiah G., Sanyal M., Shrivastav P.: A
high through and selective method for the estimation
of valproic acid an antiepileptic drug in human plasma
by tandem LC-MS/MS, Talanta 2007, 72, 80.
10. Jentink J., Loane M., Dolk H. et al.: Valproic Acid
Monotherapy in Pregnancy and Major Congenital
Malformations. N. Engl. J. Med. 2010, 362, 2185.
11. Kulza M., Florek E., Grzybek A. i wsp.: Oznaczanie
kwasu walproinowego w surowicy pacjentów dla
potrzeb terapii monitorowanej. Przegl. Lek. 2011,
68, 816.
12. Kumar B., Bhandari A., Rai A.K., Wal A.: Bioanalytical method development – Determination of drugs in
biological fluids. J. Pharm. Sci. Tech. 2010, 2, 333.
13. Mallela M., Hrubec T.: Reduction in Valproic AcidInduced Neural Tube Defects by Maternal Immune
Stimulation: Role of Apoptosis. Birth Defects Res. B.
Dev. Reprod. Toxicol. 2012, 95, 296.
14. Mawhinney E., Campbell J., Craig J. et al.: Valproate and the risk for congenital malformations: Is
formulation and dosage regime important? Seizure
2012, 21, 215.
15. Meador K. J., Loring D. W.: Risk of in utero exposure
to valproate. JAMA 2013, 309, 1730.
16. Nanau R. M., Neuman M.G.: Adverse drug reactions
induced by valproic acid. Clin. Biochem. 2013, Epub
ahead of print.
17. Ornoy A.: Valproic acid in pregnancy: How much
are we endangering the embryo and fetus? Reprod.
Toxicol. 2009, 28, 1.
18. Perucca E.: Pharmacological and Therapeutic Properties of Valproate. CNS Drugs 2002, 16, 695.
19. Rodriguez-Pinilla E., MejiasC., Prieto-Merino
D. et al.: Risk of Hypospadias in Newborn Infants
Exposed to Valproic Acid During the First Trimester
of Pregnancy. A Case-Control Study in Spain. Drug
Saf. 2008, 31, 537.
20. Rompotis S., Parissi-Poulou M., Gikas E. et al.:
Determination of valproic acid in human plasma by
HPLC with fluorescence detection, J. Liq. Chromatogr. 2002, 25, 2833.
21. Roullet F. I., Lai J. K.Y., Foster J.A.: In utero exposure to valproic acid and autism – A current review
of clinical and animal studies. Neurotoxicol. Teratol.
2013, 36, 47.
22. Sachdeva P., Patel B.G., Patel B.K.: Drug Use in
Pregnancy: a Point to Ponder!. Indian J. Pharm.
Sci. 2009, 71, 1.
23. Tomson T., Hiilesmaa V.: Epilepsy in pregnancy.
BMJ. 2007, 335, 769.
24. Tomson T., Landmark C.J., Battino D.: Antiepileptic drug treatment in pregnancy: Changes in drug
disposition and their clinical implications. Epilepsia
2013, 54, 405.
25. Tonic-Ribarska J., Haxhiu A., Sterjev Z. et al.:
Development and validation of a bioanalytical
LC-UV method with solid-phase extraction for determination of valproic acid in saliva. Acta Pharm.
2012, 62, 211.
26. Treiman D.M.: GABAergic Mechanism in Epilepsy.
Epilepsia 2001, 42, 8.
27. Tung Emily W. Y., Winn Louise M.: Valproic Acid
Increases Formation of Reactive Oxygen Species
and Induces Apoptosis in Postimplantation Embryos:
A Role for Oxidative Stress in Valproic Acid-Induced
Neural Tube Defects. Mol. Pharmacol. 2011, 80,
979.
28. Walker S., Permezel M., Berkovic S.: The management of epilepsy in pregnancy. BJOG 2009,
116, 758.
29. WHO, Epilepsy, Fact sheet N°999, October 2012
847