Informacja o badaniu. Zgoda pacjenta na wykonanie

Informacja o badaniu.
Zgoda pacjenta na wykonanie cystoskopii/ cystoskopii z wycinkami
diagnostyczno - leczniczej.
Badanie, które proponujemy wymaga Pani/Pana pisemnej zgody. Aby ułatwić decyzję
informujemy o rodzaju, znaczeniu, korzyściach i możliwych powikłaniach wynikających z wykonania
cystoskopii.
Nie zastąpi to rozmowy z lekarzem, dlatego wszelkie wątpliwości i pytania wyjaśni lekarz kierujący lub
wykonujący to badanie.
• Cystoskopia - wziernikowanie pęcherza moczowego.
• Cystoskopia z wycinkami - wziernikowanie pęcherza moczowego z pobraniem wycinków ze
śluzówki pęcherza moczowego lub cewki moczowej do
badania histopatologicznego.
OPIS I PRZEBIEG BADANIA
Cystoskopia to badanie diagnostyczne stosowane w urologii, czasem połączone z działaniem
terapeutycznym, które polega na wprowadzeniu przyrządu zwanego cystoskopem ( wziernikiem) poprzez
cewkę moczową do pęcherza moczowego i bezpośrednim oglądaniu cewki moczowej, szyi pęcherza
moczowego, ujścia moczowodów oraz śluzówki pęcherza moczowego. Badanie wykonywane jest w
znieczuleniu miejscowym ( żel znieczulający). Wyróżnia się dwa rodzaje cystoskopów: sztywne
i giętkie. Posiadamy videocystoskop giętki, który jest narzędziem endoskopowym, pozwalającym
na dowolne poruszanie końcówką cystoskopu bez konieczności poruszania cystoskopem w obrębie cewki
moczowej a obraz wnętrza pęcherza widoczny jest na monitorze medycznym. Cystoskopia jest
niezastąpionym badaniem w diagnostyce urologicznej. Pozwala na uwidocznienie zmian patologicznych
zachodzących w pęcherzu moczowym.
Cystoskopię najczęściej wykonuje się w przypadku:
– podejrzenia guza pęcherza moczowego,
– krwiomoczu niewiadomego pochodzenia,
– nawracającego zapalenia pęcherza moczowego,
– podejrzenia kamicy pęcherza moczowego,
– wad rozwojowych cewki moczowej i pęcherza,
– podejrzenia gruźlicy pęcherza moczowego,
– objawów dyzurycznych niewiadomego pochodzenia,
– endoskopowego usunięcia ciała obcego,
– pobrania wycinków do badania histopatologicznego
Niezwykle ważnym elementem badania - w przypadku podejrzenia guza pęcherza - jest pobranie
wycinka do badania histopatologicznego. Ocena tkanki przez doświadczonego histopatologa pozwala na
wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego.
Przy pomocy cystoskopii ocenia się także stopień zalegania moczu w pęcherzu
(np. w przypadku przerostu gruczołu krokowego); możliwe jest również wykonanie drobnych zabiegów
leczniczych ( usunięcie kamienia moczowego, ciała obcego, brodawczaka itp.).
Cystoskopia wykonywana jest przez lekarza w asyście pielęgniarki. Przed przystąpieniem do badania
urolog przemywa ujście zewnętrzne cewki moczowej płynem odkażającym, wprowadza
do cewki moczowej żel miejscowo znieczulający i nadający poślizg. Następnie przez cewkę wprowadza
cystoskop a pęcherz wypełniony zostaje jałową wodą lub solą fizjologiczną. W czasie badania urolog
ocenia cewkę moczową, pęcherz i obserwuje mocz wydobywający się z ujścia moczowodów. Badanie
wykonywane jest w pozycji leżącej i trwa zwykle od kliku do kilkunastu minut.
CZY CYSTOSKOPIA JEST BOLESNA?
Większość pacjentów twierdzi, że cystoskopia jest mniej nieprzyjemna niż się spodziewali przed
badaniem. W przypadku cystoskopii w znieczuleniu miejscowym pacjenci zgłaszają najczęściej uczucie
parcia na mocz i pieczenie cewki moczowej.
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem
• skłonność do uczuleń,
• aktualnie przyjmowane leki,
• skłonność do krwawień ( skaza krwotoczna)
W czasie badania
• wszelkie nagłe dolegliwości ( np. ból, osłabienie)
PRZYGOTOWANIE DO BADANIA
Na 3 dni przed badaniem pacjent powinien zastosować dietę lekkostrawną, bez warzyw, owoców
i napojów gazowanych. Przed badaniem należy być na czczo (7 – 8 godzin) i odpowiednio przygotować
się higienicznie. Przed wykonaniem badania pacjent powinien oddać mocz. W niektórych przypadkach
lekarz może zalecić (1 – 2 dni przed badaniem) przyjmowanie środków zapobiegających zakażeniu dróg
moczowych.
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Po cystoskopii pacjent może odczuwać uczucie parcia na mocz i pieczenie cewki moczowej, które
ustępuje samoistnie po 1 – 2 dniach. W dniu wykonania cystoskopii należy zwiększyć podaż płynów.
Przez kilka dni po badaniu pacjenci przyjmują leki przeciwbakteryjne przepisane przez lekarza.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Badanie na ogół jest bezpieczne. Istnieje możliwość przejściowego pojawienia się krwi w moczu
(krwiomocz) w czasie kilku dni po badaniu. Czasami zdarza się również zakażenie układu moczowego
wymagające zastosowania leków przeciwbakteryjnych. W zależności od stanu pęcherza moczowego
stwierdzonego podczas cystoskopii urolog ustala z pacjentem dalsze postępowanie.
W przypadku wystąpienia jednego z poniższych objawów skontaktuj się z lekarzem:
– krwisty mocz z obecnością skrzepów krwi,
– zatrzymanie moczu,
– gorączka z bólem podbrzusza i towarzyszącym bólem okolic lędźwiowych,
– pieczenie i ból przy oddawaniu moczu z towarzyszącymi parciami naglącymi i częstym
oddawaniem moczu
Ankieta poprzedzająca badanie diagnostyczne – cystoskopia
Imię i nazwisko pacjenta……………………………………………………………
PESEL…………………………………………….
Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, prosimy odpowiedzieć na następujące
Pytania (właściwą odpowiedź otoczyć kółkiem):
Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień po zranieniach lub usunięciu
zębów?
Tak Nie
Czy zaobserwowała/ł Pani/Pan skłonność do łatwego powstawania „siniaków” na skórze?
Tak Nie
Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe (np. Acenocumarol, Sintrom, Warfin,
Xarelto,Syncumar, Clexane, Fraxiparine, Fraxodi, Pradaxa) lub aspirynę (np. Aspirin, Acard,
Polocard, Bestpirin, Polopiryna, Acesan), leki przeciwpłytkowe (np. Aclotin, Ticlo, Apoclodin, Plavix, Areplex)?
Tak Nie
Czy przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Majamil, Voltaren, Diclac,
Diclo-Duo, Piroxicam, Ibuprofen, Ketonal, Febrofen)?
Tak Nie
Czy jest Pani/Pan uczulona/y na środki znieczulające, lignokainę, jodynę, jakiekolwiek leki?
Tak Nie
Czy ma Pani/Pan wszczepiony „rozrusznik” serca lub endoprotezę?
Tak Nie
Czy jest Pani w ciąży?
Tak Nie
Czy Pani/Pan leczy się z powodu chorób serca lub płuc (np. wada serca, zaburzenia rytmu
serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie, astma oskrzelowa)?
Tak Nie
Czy jest Pani/Pan leczona/y z powodu innych chorób przewlekłych (np. jaskra, cukrzyca,
padaczka, choroby psychiczne)?
Tak Nie
Jeśli tak to jakich?………………………………..…………………………………...
Czy była Pani/Pan dotychczas operowani?
Tak Nie
Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane w obrębie brzucha:
…………………………………………………………………………………………
W razie jakichkolwiek wątpliwości, prosimy o pytania. Lekarz wyjaśni Pani/Panu wszystkie
wątpliwości.
……………….………………………...................................................................
/data/ /podpis pacjenta lub/ i opiekuna prawnego/
Świadoma zgoda na wykonanie zabiegu diagnostyczno - leczniczego.
Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie u mnie cystoskopii diagnostyczno – leczniczej
i inne konieczne podczas badania zabiegi (pobranie wycinków, usunięcie ciała obcego,
brodawczaka itp.) oraz sporządzenie dokumentacji fotograficznej.
Po zapoznaniu się z treścią informacji o badaniu i rozmowie wyjaśniającej
z dr ………………………............................uzyskałam / uzyskałem wyczerpujące informacje
na temat badania i ewentualnych powikłań oraz miałam / miałem możliwość zadawania pytań
i uzyskałam/ uzyskałem wyczerpujące wyjaśnienie. Nie mam więcej pytań ani żadnych
wątpliwości. Wyrażam również zgodę na zastosowanie ogólnodziałających środków
przeciwbólowych, uspokajających oraz rozkurczowych / anestetycznych.
Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi:
a) Informacji o badaniu
b) Przygotowania do badania
c) Przebiegu badania
d) Możliwościami wystąpienia powikłań po badaniu
………………. ……………………………………………………
/data/ /podpis pacjenta lub/i opiekuna prawnego/
UWAGA!
W przypadku pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 rok życia do przeprowadzenia
badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych takiemu pacjentowi wymagana jest
jego zgoda oraz zgoda opiekunów prawnych.
Podstawa prawna :
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dn. 6.11.2008 r.
(Dz. U.2012.159)
12.11.2014