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OFFICE DES NATIONS UNEES A GENEVE SEMINAIRE DE DROIT
OFFICE DES NATIONS UNEES A GENEVE SEMINAIRE DE DROIT INTERNATIONAL Quarante et unieme session 4 - 22 juillet 2005 DEMANDE D'INSCRIPTION1 Remplir a la machine uniquement Ne pas oublier de remplir le verso UNITED NATIONS OFFICE AT GENEVA INTERNATIONAL LAW SEMINAR Forty first session 4 - 22 July 2004 APPLICATION FORM1 Form to be typed only Do not forget overleaf 1. Nom / Family Name__________________________________________________________ 2. Prenom / First Name________________________________________3. Sexe / Sex_______ 4. Date et lieu denaissance/Date and place of birth____________________________________ 5. Nationalite / Nationality_______________________________________________________ 6. Adresse / Address____________________________________________________________ Code Postal / Zip Code________________________Ville / City_________________________ Pays / Country_________________________________________________________________ 7. Telephone_______________________________Fax________________________________ 8. E-mail_____________________________________________________________________ 9. Demande de bourse / Fellowship requested________Oui / Yes q Non/No q Si Oui / If Yes Voyage seulement / Travel only q Subsistance seulement / Subsistence only q Voyage et subsistance / Travel & subsistence q Les candidate sont pries de remplir cette demande d'inscription recto/verso en caracteres d’imprimerie (une attention particuliere est demandee pour completer l'adresse), et de la faire parvenir, accompagnee d'une lettre de motivation et de la recommandation d'une autorite academique ou officielle (ou, si possible, d'un membre de la Commission du droit international), a Monsieur Ulrich von Blumenthal, Directeur du Seminaire de droit international, Bureau 176, Palais des Nations, CH-1211 Geneve 10 (fax No. (41) 22 917 00 01; e-mails : [email protected]). avant le 25 mars 2005 dernier delai . Les candidate devront etre ages de 24 ans au moins et de 38 ans au plus au ler Janvier 2005 . Les candidate retenus seront avises par lettre. Un nombre limite de bourses pourra etre accorde en fonction des fonds disponibles. Les formulaires incomplete ne seront pas pris en consideration. Candidates are requested to fill this form recto/verso in block letters (particular attention is to be given to the address), and send it, together with a letter of motivation and a recommendation from a university or official source (or, if possible, from a member of the International Law Commission), to Mr. Ulrich von Blumenthal, Director of the International Law Seminar, Office 176, Palais des Nations, CH-1211 Geneva 10 (fax No. (41) 22 917 00 01; e-mails: [email protected]), to arrive no later than 25 March 2005. Candidates should be not less than 24 and not more than 38 years of age on 1st January 2005. Those selected will be informed by letter. A limited number of fellowships will be granted depending on the availability of funds. Incomplete forms will not be considered. 1 -210. Connaissances linguistiques / Knowledge of languages2 (a) Etes-vous capable de suivre une conference en / Are you able to follow a lecture in: Francais: Oui q Non q English: Yes q No q Espanol: Si q No q (b) Etes-vous capable de suivre une discussion en / Are you able to participate in a discussion in: Francais Oui q Non q English: Yes q No q Espanol: Si q No q 10. Etudes universitaires / University education : (a) Diplome de connaissance juridique generate / Basic Legal Degree Universite / University____________________________________________________ Sujet et diplome (annee) / Subject and degree (year) ______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (b) Specialisation en droit international public / Specialization in public international law Universite / University______________________________________________ Sujet et diplome (annee) / Subject and degree (year) ______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 11. Activate professionnelle actoelle / Current professional activity : ________________________________________________________________ 12. Utilite du Seminaire pour votre travail (veuillez utiliser une feuille separee) Utility of the Seminar for your work (please use a separate sheet) (veuillez indiquer le nom de la revue et de la maison d'edition ainsi que la date de 13. Publications la publication sur une feuille separee). Publications (please mention name of periodical, publisher and date of publication on a separate sheet). ____________________________________________________________________ Date________________________________Signature __________________________ 2 L'interpretation simultanee ne pourra pas toujours etre assuree. II est done preferable que les candidate comprennent deux des langues de travail du Seminaire. Simultaneous interpretation cannot always be provided. It is therefore preferable that candidates understand two of the working languages of the Seminar. WNIOSEK o przyznanie stypendium Fundacji SEMPER POLONIA na podyplomowe kształcenie w Polsce 1. Imię…………………………………………………………………………….. 2. Nazwisko.............................................................................................................. 3. Obywatelstwo....................................................................................................... 4. Narodowość.......................................................................................................... 5. Narodowość ojca………………………………………………………………. 6. Narodowość matki……………………………………………………………... 7. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………….. 8. Adres zamieszkania…………………………………………………………… 9. Tel./Fax……………….. mobile………………………….. e-mail……………. 10. Nazwa ukończonej uczelni……………………………………………………. 11. Wydział………………………………………………………………………… 12. Kierunek/specjalizacja………………………………………………………… 13. Średnia ocen za cały okres studiów magisterskich·…………………………… 14. Byłem stypendystą Fundacji SEMPER POLONIA : TAK (w okresie……………………………………………) / NIE 15. Ubiegam się o stypendium Fundacji SEMPER POLONIA celem odbycia : a) stażu naukowego w......................................... b) studiów podyplomowych w......................................... c) studiów doktoranckich w......................................... 16. Inne otrzymywane formy pomocy materialnej : -stypendium otrzymywane -stypendium otrzymywane od............................................. w wysokości............... od............................................ w wysoko ści................ 17. Znajomość języka polskiego (wypełnia pracownik Ambasady / Konsulatu RP): bardzo dobra dobra s łaba 18. Ukończyłam/em szkołę średnią z polskim językiem wykładowym : TAK / NIE (nazwa i adres szkoły) …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 19. Miejsce i forma nauki (doskonalenia)ęzyka j polskiego : · dołączyć zaświadczenie z uczelni 2 ………………………………………………………………………………………… 20. Znajomość języków obcych : -język angielski bardzo dobra bardzo s łaba -język angielski bardzo dobra bardzo s łaba -język angielski bardzo dobra bardzo s łaba -język angielski bardzo dobra bardzo s łaba -inne………………………………………………………………………………………………… 21. Plany zawodowe po ukończeniu studiów : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. 22. Zainteresowania : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. 23. Stypendium Fundacji SEMPER POLONIA zamierzam wykorzysta ć na : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. 24. Zobowi ązuję si ę czynnie uczestniczy POLONIA, realizowanych na rzecz ć w programach Fundacji SEMPER środowiska polonijnego w moim miejscu zamieszkania a) edukacyjnych................................................................................................................ b) sportowych................................................................................................................... c) związanych ze sztuką i ochroną polskich zabytków............................................................ d) innych (opisać) ............................................................................................................ 25. Uko ńczyłem kurs „Szansa dla maturzyst ów" organizowany przez Fundacj ę 3 SEMPER POLONIA : TAK / NIE 26. Osi ągnięcia naukowe wnioskodawcy (opisać) : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 27. ŻYCIORYS .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 28. Z łożenie przez absolwenta dokument ów o przyznanie stypendium Fundacji SEMPER POLONIA w polskiej plac ówce konsularno-dyplomatycznej jest równoznaczne z wyra żeniem zgody na przetwarzanie jego danych osobowych dla potrzeb niezb ędnych do przeprowadzenia rekrutacji oraz realizacji program ów Fundacji SEMPER POLONIA, zgodnie z ustaw ą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, póz. 883). ........................................... ................................................... (miejscowość, data) (podpis i nr paszportu wnioskodawcy) 4 www.semperpolonia.pl [email protected] 29. Opinia organizacji polonijnej lub innej instytucji dzia łającej na rzecz promocji Polski:...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................... ................................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć ) 30. Uwagi Ambasady / Konsulatu RP w .............................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................... ................................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć ) 31. Kwalifikacja Komisji Stypendialnej Fundacji SEMPER POLONIA ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 5 ................................................................................................................................................. ........................................... Podpisy Cz (miejscowość, data) ....................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... łonków Komisji :
