Wniosek o zawarcie Umowy o Wydanie i Używanie Kart
Transkrypt
Wniosek o zawarcie Umowy o Wydanie i Używanie Kart
Wniosek o zawarcie Umowy o Wydanie i Używanie Kart Flotowych A. Dane dotyczące Floty 1. Pełna nazwa firmy 2. Nazwa firmy na karcie flota (do 23 znaków) 3. Kraj* 4. Kod pocztowy 5. Miejscowość 6. Ulica 7. Nr domu 9. Telefon 8. Nr lokalu 10. Fax 11. Nr NIP 12. Nr REGON 13. Nr KRS 14. Miejsce wpisu do rejestru sądowego** 15. Nr ewid. działal. gospodarczej *** 16. Organ prowadzący ewidencję działalności gospodarczej Adres korespondencyjny 1. Kod pocztowy 2. Miejscowość 3. Ulica 4. Nr domu B. Osoba do kontaktu Odpowiedzialna w Państwa firmie za karty FLOTA PKN ORLEN S.A. 1. Imię i nazwisko 2. Funkcja 3. E-mail 4. Telefon 5. Fax * Prosimy wpisać symbol kraju, np. PL dla Polski ** Dotyczy spółek prawa handlowego: S.A., z o.o., komandytowych, jawnych, partnerskich oraz spółdzielni *** Dotyczy osób fizycznych i spółek prawa cywilnego, w przypadku spółek cywilnych podać dane jednego wpólnika 5. Nr lokalu C. Osoba odpowiedzialna za administrowanie portalem www.flota.orlen.pl 1. Imię i nazwisko 2. E-mail 3. Telefon D. Miesięczna deklaracja zużycia paliw Prosimy o możliwie dokładne określenie wielkości zużycia paliw w ciągu miesiąca. Zadeklarowana wielkość jest wiążąca przy ustalaniu formy i kwoty zabezpieczenia oraz kwoty kredytu kupieckiego. Deklaracja zużycia paliw (w litrach): 1. Cała sieć Benzyna Olej napędowy Gaz (LPG) Olej napędowy Gaz (LPG) Olej napędowy Gaz (LPG) 2. Własna sieć Benzyna 3. Twoja lokalna stacja Benzyna 4. Inne: .......................................................................................................................................................................................................................................................... Benzyna Olej napędowy Gaz (LPG) ...................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................... Data Pieczęć i podpis osoby upoważnionej Pieczęć firmowa Klienta (Floty)