miejsce na zdjęcie

Załącznik numer 4 do
Zarządzenia Rektora PWSZ we Włocławku
Nr …………….. z dnia …………………
PODANIE O PRZYJĘCIE
NA
KURS KWALIFIKACYJNY/KURS SPECJALISTYCZNY
/SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE(SPECJALIZACJA)*
z zakresu ……………………….……………………………..
dla pielęgniarek/położnych *
1. Dane osobowe
Nazwisko i imiona : …………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia : ………………………………………………………………….
Nr PESEL :
Seria i numer dowodu osobistego : ………………………………………………………..
Imiona rodziców :
…………………………………………………………………………..
2. Wykształcenie zawodowe**:

- średnie zawodowe
- wyższe magisterskie:
- wyższe zawodowe:
tytuł licencjata pielęgniarstwa

tytuł licencjata położnictwa

tytuł licencjata w innej dziedzinie

Nazwa szkoły, miejscowość :
tytuł magistra pielęgniarstwa

tytuł magistra położnictwa

tytuł magistra w innej dziedzinie 
- wyższe – stopień naukowy doktora 
……………………………………………………………………
Rok ukończenia szkoły : ………………………………………………………………….
3. Tytuł zawodowy ** :
pielęgniarka

położna

pielęgniarz

położny

4. Zatrudnienie
Zatrudnienie na terenie działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w …………………….…
………………………………………………………………………………………………………………….
Numer prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej:
* niepotrzebne skreślić
**we właściwej kratce postawić znak „X”
1
Nazwa zakładu pracy : ……………………………………………………………………………………….
Stanowisko : …………………………………………………………………………….…………………….
Adres: ………………………………………………………Telefon : ……….………………………………
5. Staż pracy zawodowej
Staż pracy zawodowej ogółem .................../lat/ w tym, w kierunku związanym z dziedziną kursu
..................... /lat/.
6. Preferowana miejscowość odbycia stażu w ranach kursu
………………………………………………….
7. Ukończone kursy specjalistyczne i rok ukończenia
Specjalizacyjne……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kwalifikacyjne……………………………………………………...………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
specjalistyczne……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Adres zamieszkania
Miejscowość : ………………………………………………………………………………….
Ulica : ………………………………………. Nr domu …………. Nr lokalu ………… .
9. Adres do korespondencji
Miejscowość : ………………………………………………………………………………….
Ulica : ………………………………………. Nr domu …………. Nr lokalu ………… .
10. Dane kontaktowe
Telefon : ………………………………………………………………………….
E- mail : ………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r. poz.1182 ze zm.), informujemy, że:
 administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
we Włocławku z siedzibą we Włocławku, ul. 3 Maja 17 , 87 – 800 Włocławek, zwana dalej
Uczelnią,

Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procedury rekrutacji oraz
w procesie realizacji cyklu kształcenia w Uczelni i nie będą udostępniane innym odbiorcom,

posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, oraz ich poprawiania.

podanie Uczelni danych osobowych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe oraz w procesie realizacji
cyklu kształcenia w Uczelni, zgodnie z Ustawą a dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity DZ. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………………………………………….
………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis składającego oświadczenie)
2