plik PDF do pobrania

 Załącznik do procedury aktualizacji „Mapy Aktywności Organizacji Pozarządowych działających na terenie Miasta Ostrołęki” z dnia 3 września 2013 r. Ankieta identyfikacyjna 1. Pełna nazwa organizacji: 2. Adres organizacji: 3. Adres korespondencyjny: 4. Telefon: 5. e‐mail: 6. Strona internetowa organizacji: 7. Status prawny organizacji: 1)
Stowarzyszenie Uczniowski Klub Sportowy 2)
3)
Klub Sportowy działający w formie stowarzyszenia, którego statut nie przewiduje prowadzenia działalności gospodarczej 4)
Fundacja 5)
Związek stowarzyszeń Organizacja powstała na mocy umowy Państwo‐Kościół 6)
7)
Oddział, filia organizacji o zasięgu innym niż lokalny Przedstawicielstwo organizacji zagranicznej, jakiej: 8)
9)
Spółdzielnia socjalna Centrum integracji społecznej 10)
11)
Zakład aktywności zawodowej Środowiskowy dom samopomocy 12)
13)
Stowarzyszenie zwykłe 14)
Inna forma osobowości prawnej, jaka: 8. Nr w Krajowym Rejestrze Sądowym: 9. Nr w Rejestrze Prezydenta Miasta Ostrołęki lub innym rejestrze (jakim: ): 10. Rok rejestracji: 11. Czy posiadają Państwo status organizacji pożytku publicznego? 1)
Tak, od kiedy: Jesteśmy w trakcie ubiegania się o taki status 2)
3)
Jeszcze nie, zamierzamy ubiegać się o to w przyszłości Nie 4)
12. Pola działań organizacji: Kultura i sztuka 1)
2)
Sport 3)
Turystyka, rekreacja hobby Edukacja i wychowanie 4)
Strona 1 z 5 5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Badania naukowe Ochrona zdrowia Usługi socjalne, pomoc społeczna Ochrona środowiska Rozwój lokalny w wymiarze społecznym i materialnym Prawo i jego ochrona, prawa człowieka, działalność polityczna Wsparcie dla instytucji, organizacji pozarządowych i inicjatyw obywatelskich Działalność międzynarodowa Religia Sprawy zawodowe, pracownicze, branżowe Pozostała działalność, jaka: 13. Cele statutowe organizacji: 14. Terytorialny zasięg działalności organizacji: 1)
Gmina 2)
Powiat Województwo 3)
4)
Kraj Działalność międzynarodowa 5)
Załącznik do procedury aktualizacji „Mapy Aktywności Organizacji Pozarządowych działających na terenie Miasta Ostrołęki” z dnia 3 września 2013 r. Strona 2 z 5 15. Liczba członków organizacji: 16. Liczba osób zatrudnionych w organizacji: 1) umowa o pracę: 2) umowa zlecenie/umowa o dzieło: 17. Liczba osób pracujących na rzecz organizacji w formie wolontariatu: 18. Doświadczenia i najważniejsze dotychczasowe osiągnięcia organizacji: Załącznik do procedury aktualizacji „Mapy Aktywności Organizacji Pozarządowych działających na terenie Miasta Ostrołęki” z dnia 3 września 2013 r. Strona 3 z 5 19. Roczny budżet organizacji: poniżej 5 tys. zł 1)
2)
5‐10 tys. zł 3)
10‐50 tys. zł 4)
50‐100 tys. zł powyżej 100 tys. zł 5)
20. Źródła finansowania działalności organizacji (proszę zaznaczyć właściwe pozycje liczbami arabskimi, gdzie liczba 1 to największy udział w budżecie organizacji, liczba 2 to udział kolejny co do wielkości itd.): Środki pozyskiwane z Miasta Ostrołęki Środki z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego Środki z Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego Fundusze strukturalne UE Dotacje od innych organizacji pozarządowych Składki Darowizny Wpływy z odpisów 1% Odpłatna działalność statutowa Działalność gospodarcza Inne, jakie: 21. Władze organizacji: Imię i Nazwisko Funkcja Załącznik do procedury aktualizacji „Mapy Aktywności Organizacji Pozarządowych działających na terenie Miasta Ostrołęki” z dnia 3 września 2013 r. Strona 4 z 5 Wyrażamy zgodę na wykorzystywanie (przetwarzanie, publikowanie, udostępnianie) zamieszczonych w ankiecie informacji. Data wypełnienia ankiety: Imię i nazwisko osoby wypełniającej ankietę: Załącznik do procedury aktualizacji „Mapy Aktywności Organizacji Pozarządowych działających na terenie Miasta Ostrołęki” z dnia 3 września 2013 r. Strona 5 z 5