Wniosek o przystąpienie do „Ubezpieczenia na Życie Family Direct

Wniosek o przystąpienie do „Ubezpieczenia na Życie Family Direct

Ubezpieczyciel Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited zarejestrowany na Gibraltarze w Rejestrze Spółek (Companies House)
pod numerem 101001, z siedzibą na Gibraltarze, działający na podstawie zezwolenia wydanego przez Komisarza ds. Ubezpieczeń zgodnie
z przepisami obowiązującej na Gibraltarze Ustawy o Spółkach Ubezpieczeniowych z 1987 roku. W imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela działa
agent ubezpieczeniowy 4Life Direct sp. z o. o. zarejestrowana przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000313549, NIP 9512263500, kapitał zakładowy w wysokości 1.000.000 złotych. Family Direct jest
marką 4Life Direct sp. z o.o.
Wniosek o przystąpienie
do „Ubezpieczenia na Życie Family Direct”
ZŁ
SKŁADKA CAŁKOWITA:
ZŁ
www
SUMA UBEZPIECZENIA:
NUMER POLISY
UMOWA DODATKOWA
POWIADOMIENIA SMS
1. UBEZPIECZAJĄCY (płatnik składek / właściciel polisy) proszę zweryfikować poprawność poniższych danych i podpisać się w polu oznaczonym cyfrą 1
IMIĘ I NAZWISKO:
PESEL:
NR TELEFONU:
ADRES:
DATA URODZENIA:
NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI:
OBYWATELSTWO:
2. UBEZPIECZONY (osoba objęta ochroną) proszę zweryfikować poprawność poniższych danych i podpisać się w polu oznaczonym cyfrą 2
IMIĘ I NAZWISKO:
PESEL:
3. UBEZPIECZONY 2 (współmałżonek) proszę zweryfikować poprawność poniższych danych i podpisać się w polu oznaczonym cyfrą 3
IMIĘ I NAZWISKO:
PESEL:
PYTANIA DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZONEGO 2
1. Czy leczy się Pan/Pani obecnie albo czy w ciągu ostatnich 5 lat została u Pana/Pani zdiagnozowana lub był Pan/Pani leczony/a lub skierowany/a
na leczenie z powodu jakiejkolwiek z wymienionych chorób: choroby układu krążenia (w tym: choroby serca, nadciśnienie tętnicze i udar mózgu) nowotwory,
choroby wątroby, choroby układu trawiennego, choroby nerki/nerek, choroby układu oddechowego, cukrzyca, nieprawidłowe stężenie lipidów we krwi (nieprawidłowe wartości cholesterolu lub/i trójglicerydów we krwi), stwardnienie rozsiane, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia psychiatryczne lub umysłowe, HIV/AIDS,
wirusowe zapalenie wątroby typu B,C i uzależnienie od narkotyków lub alkoholu?
TAK
TAK
NIE
NIE
2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przez okres dłuższy niż 14 dni był/a Pan/Pani poddany/a leczeniu zamkniętemu w szpitalu lub w specjalistycznym ośrodku leczniczym
(za wyjątkiem leczenia grypy, złamań kości, problemów z kręgosłupem lub ciąży), lub czy przyjmował/a Pan/Pani regularnie jakiekolwiek leki przez okres dłuższy niż
14 kolejnych dni (za wyjątkiem leków obniżających poziom cholesterolu we krwi, leków regulujących prawidłowy poziom hormonów tarczycy oraz środków
antykoncepcyjnych).
TAK NIE
TAK NIE
3. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, konsultował/a się Pan/Pani z lekarzem (za wyjątkiem konsultacji dotyczących: grypy, złamań kości, problemów z kręgosłupem,
ciąży lub rutynowego badania u lekarza medycyny pracy ze standardowymi wynikami) lub czy poddawał/a się Pan/Pani jakimkolwiek zabiegom bądź badaniom
diagnostycznym (za wyjątkiem badań z prawidłowymi wynikami)?
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli odpowiedział/a Pan/Pani twierdząco na pytanie nr 3, prosimy o umieszczenie szczegółów na odwrocie wniosku bądź odrębnej kartce opatrzonej podpisem.
UPOSAŻENI (Proszę wpisać poniżej dane osób uposażonych, pamiętając aby wybrane procenty alokacji świadczenia dawały w sumie 100%)
IMIĘ
I NAZWISKO:
IMIĘ
I NAZWISKO:
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA:
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA:
DATA
URODZENIA:
DATA
URODZENIA:
PROCENT
ALOKACJI:
PROCENT
ALOKACJI:
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
PODPISZ TUTAJ
Upoważniam nieodwołalnie każdego lekarza, personel medyczny, zakłady opieki zdrowotnej oraz inne instytucje, które udzielają świadczeń
zdrowotnych do udzielania Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited z siedzibą na Gibraltarze informacji o moim stanie zdrowia, chorobach,
zabiegach i operacjach medycznych oraz wszystkich innych informacji potrzebnych do ustalenia prawa do świadczenia wynikającego z umowy
ubezpieczenia lub wysokości tego świadczenia, w tym także informacji o przyczynie śmierci. Niniejsze upoważnienie obowiązuje także po mojej
śmierci. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia są prawdziwe, wyczerpujące i prawidłowo zapisane.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: (a) przez Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited z siedzibą
na Gibraltarze oraz podmioty, którym zlecają wykonanie czynności niezbędnych do wykonywania umów Ubezpieczenia; (b) przez 4Life Direct
sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Zostałem poinformowany, że podanie moich danych jest dobrowolne, mam prawo dostępu do treści moich
danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, iż otrzymałem Ogólne Warunki „Ubezpieczenia na Życie Family Direct” z dnia 5 marca 2014 r.
i że zapoznałem się z ograniczeniami i wyłączeniami odpowiedzialności Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited.
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
1
TO/OWU/v1/05.03.2014
PODPIS UBEZPIECZONEGO
2
PODPIS DRUGIEGO UBEZPIECZONEGODATA DATA
3