Rektor Politechniki Śląskiej Wniosek o

Załącznik nr 4a do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Politechniki Śląskiej
STWIERDZAM: (wypełnia pracownik dziekanatu)
 kompletność złożonych dokumentów
 brak dokumentów: ………………………………………
 nr wniosku: ……./20 ….../20……
Data wpływu: .................................................................................
Rektor Politechniki Śląskiej
........................................................................
........................................................................
Podpis osoby przyjmującej: ..........................................................
Uwagi:
Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów –
drugi rok i kolejne lata studiów doktoranckich
Nazwisko ................................................................. Imiona ..........................................................................................
Nr albumu ........................................... Nr PESEL ............................................................................ Obywatelstwo:
.............................................................
Adres e-mail: .......................................................................................................... telefon: ..........................................................
Dyscyplina naukowa ... ........................................ Semestr studiów ................ Studia: stacjonarne/niestacjonarne*
Proszę o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów na ....... roku studiów w roku
akademickim 20…..../20..…..
OŚWIADCZENIE DOKTORANTA
Oświadczam, że:


nie pobieram i nie ubiegam się o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów na innej dyscyplinie naukowej,

świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie
podane we wniosku i w załącznikach dane są zgodne ze stanem faktycznym,


zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów
Politechniki Śląskiej,
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi, obowiązującymi w Politechnice Śląskiej,
wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnych do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej,
wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
Nr konta doktoranta wnioskodawcy:
........................ , dnia ................................
...........................................................
(własnoręczny podpis doktoranta)
1
2
Współczynnik do
sumy ważonej: 0,3
Średnia ocena za ostatni rok studiów**
(średnia ocen z zaliczeń i egzaminów objętych programem studiów w poprzednim roku
akademickim)
Ocena postępów w pracy naukowej i przygotowaniu rozprawy doktorskiej
Kategoria
2.1. Ocena pracy naukowej wystawiona przez
opiekuna naukowego/promotora* (opinia
opiekuna naukowego/promotora z propozycją liczby
punktów i uzasadnieniem – załącznik 1 podpisany przez
opiekuna naukowego/promotora)
2.2. Otwarty przewód doktorski
(kserokopia decyzji Rady Wydziału o wszczęciu przewodu
doktorskiego – załącznik 2)
Skala punktowa
Liczba uzyskanych pkt
Współczynnik do
sumy ważonej: 0,3
Uwagi
0÷5
(wypełnia opiekun
naukowy/promotor)
3
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
2.3. Projekty badawcze (dotyczy wyłącznie projektów badawczych finansowanych z zewnątrz):
a) kierowanie własnym projektem badawczym (podać:
3
rodzaj badań, nazwę projektu badawczego, datę rozpoczęcia i planowaną datę zakończenia projektu; dołączyć dokument potwierdzający
powołanie przez JMR na kierownika projektu – załącznik 3 (dotyczy
poprzedniego roku akademickiego))
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
b) badania związane bezpośrednio z tematyką doktoratu
(podać: rodzaj badań, nazwę projektu badawczego, datę rozpoczęcia
i planowaną datę zakończenia projektu; w przypadku wykonywania
zadań w więcej niż jednym projekcie badawczym, należy przyznać 2
pkt. Kopia umowy udziału w projekcie badawczym, którego tematyka
związana jest bezpośrednio z doktoratem – załącznik 4 (dotyczy
poprzedniego roku akademickiego))
0-2
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
1/2
c) badania związane z innymi projektami (podać rodzaj
badań, nazwę projektu badawczego, datę rozpoczęcia i planowaną
datę zakończenia projektu. Kopia umowy udziału w projekcie
badawczym, którego tematyka nie jest związana z doktoratem –
załącznik 5 (dotyczy poprzedniego roku akademickiego))
1
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
2.4. Komercjalizacja badań:
a) patent (ksero zaświadczenia o uzyskaniu patentu, –
załącznik 6 (dotyczy poprzedniego roku akademickiego))
1 pkt. – 1 patent
2 pkt. – 2 i więcej patentów
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
Razem
Współczynnik do
sumy ważonej: 0,3
Ocena zaangażowania w pracę dydaktyczną
3
Kategoria
a) Hospitacja zajęć dydaktycznych (kserokopia protokołu
hospitacji zajęć dydaktycznych – załącznik 7, w przypadku
prowadzenia przez doktoranta zajęć w ramach kilku przedmiotów,
liczy się średnia z wszystkich opinii (dotyczy poprzedniego roku
akademickiego))
Skala punktowa
Liczba uzyskanych pkt.
Uwagi
0 – negatywna ocena zajęć
3 – pozytywna ocena zajęć z uwagami
5 – pozytywna ocena zajęć
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
b) Działalność w organizacjach doktoranckich Politechniki Śl.
w kołach naukowych Politechniki Śl. (zaświadczenie
o działalności w kole naukowym Politechniki Śląskiej, potwierdzone
przez opiekuna koła naukowego – załącznik 8 (dotyczy poprzedniego
roku akademickiego))
w organizacjach doktoranckich i komisjach Politechniki
Śl. (zaświadczenie o działalności w organizacjach doktoranckich i
komisjach uczelnianych (wystawione przez prze-wodniczącego
URSD); komisjach wydziałowych (potwierdzone dokumentem
świadczącym o uczestnictwie doktoranta w komisji) – załącznik 9
(dotyczy poprzedniego roku akademickiego)
c) Działalność dodatkowa: kursy i szkolenia związane
bezpośrednio z dydaktyką lub/i badaniami naukowymi
(zaświadczenie lub certyfikat potwierdzający uczestnictwo –
załącznik 10 (dotyczy poprzedniego roku akademickiego))
1
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
1-komisje wydziałowe
2-organizacje
doktoranckie oraz
komisje uczelniane
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
1
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
Razem
Współczynnik do
sumy ważonej: 0,1
Dodatkowa działalność
4
Kategoria
Działalność w organizacjach sportowych Politechniki
Śl. (zaświadczenie o działalności w organizacjach sportowych
Skala punktowa
Politechniki Śląskiej – załącznik 11 (dotyczy poprzedniego roku
akademickiego))
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
Liczba uzyskanych pkt.
Uwagi
1
Działalność popularyzatorska (dotyczy czynnego uczestnictwa
na Dniach otwartych PŚ, Nocy Naukowców, Targach Pracy i
Przedsiębiorczości itp. (wymagane jest zaświadczenie potwierdzone przez organizatorów) – załącznik 12 (dotyczy poprzedniego
roku akademickiego))
Otrzymane nagrody, wyróżnienia (kserokopia otrzymanego
certyfikatu lub wyróżnienia – załącznik 13 (dotyczy poprzedniego
roku akademickiego))
1
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
1
(wypełnia kierownik studiów
doktoranckich)
Razem
Suma ważona składników z poz. 1, 2, 3, 4 : .....................................
ZAŁĄCZNIKI PONUMEROWANE ZGODNIE Z OPISEM W TABELI
POTWIERDZAM PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH ZAWARTYCH W TABELI
Wniosek opiniuje POZYTYWNIE/ NEGATYWNIE*
........................ , dnia ................................
*
**
niepotrzebne skreślić
wypełnia kierownik studiów doktoranckich
..............................................................
(podpis kierownika studiów
doktoranckich)
2/2