Zastosowanie okluzji pępowiny w celu selektywnej terminacji

120 Część V Ciąża powikłana
w tych ciążach wstrzyknięta śmiertelna dawka chlorku
potasu może przedostać się do układu krążenia drugiego
płodu. Większość opisanych prób ST w ciążach jednokosmówkowych bez okluzji pępowiny kończyła się zgonem
drugiego płodu w krótkim czasie po zabiegu. Wskazania
do zastosowania okluzji oraz technikę zabiegu przedstawiono w dalszej części rozdziału.
Do powikłań bezpośrednio związanych z zabiegiem
zalicza się: pomyłkową okluzję pępowiny zdrowego bliźniaka, trudności techniczne uniemożliwiające przeprowadzanie zabiegu, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego oraz infekcje wewnątrzmaciczne zakończone
stratą ciąży. Jeżeli wskazaniem do ST jest nieprawidłowy
kariotyp płodu stwierdzony na podstawie amniopunkcji,
może nie być markera ultrasonograficznego pozwalającego na odróżnienie zdrowego płodu od chorego. Jeżeli
bliźnięta są różnej płci lub jedno z nich ma widoczną
wadę rozwojową, można łatwo rozpoznać chory płód.
Jeżeli jednak nie ma cech charakterystycznych, można
polegać jedynie na opisie amniopunkcji, która często
wykonana była w innym ośrodku kilka lub kilkanaście
dni wcześniej. Jeżeli brakuje odpowiedniego opisu umożliwiającego lokalizację chorego płodu, należy wykonać
kordocentezę diagnostyczną z szybką oceną kariotypu
przed wykonaniem ST. Co więcej, w każdym przypadku powinno się pobrać próbkę płynu owodniowego lub
krwi chorego płodu, aby możliwe było potwierdzenie,
że terminacji poddany został właściwy płód. Dosercowa
iniekcja chlorku potasu bez jednoczesnej okluzji pępowiny jest przeciwwskazana w przypadkach, w których nie
można potwierdzić ciąży dwukosmówkowej.
Zastosowanie okluzji pępowiny
w celu selektywnej terminacji
jednego z bliźniąt jednokosmówkowych
Selektywna terminacja jednego z płodów za pomocą
okluzji pępowiny może być zastosowana w kilkunastu
wskazaniach, w tym w ciążach mnogich jednokosmówkowych. Wskazania:
1.Ciężkie anomalie u jednego z płodów.
2.Ciężkie zaburzenia wzrostu płodu przebiegające
z wysokim ryzykiem wewnątrzmacicznego zgonu
płodu (intrauterine fetal death – IUFD) w okresie
przed osiągnięciem zdolności do życia lub około tego okresu.
3.Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (twin reversed
arterial perfusion – TRAP).
4.Ciężki zespół przetoczenia krwi między płodami
(twin–twin transfusion syndrome – TTTS) związany
z wadą jednego z płodów lub w przypadku gdy laserowe zamknięcie naczyń jest niemożliwe ze względu
na umiejscowienie płodu i łożyska.
Każdy z wymienionych powyżej stanów został opisany
w odpowiadających im częściach tego rozdziału.
Koagulacja bipolarna jest najczęściej stosowaną techniką, mimo że wykazano także skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej, koagulacji laserowej oraz
podwiązania pępowiny. Miejsce wkłucia trokara jest wybierane w zależności od umiejscowienia łożyska, worka
owodniowego i pępowiny. Należy unikać nakłuwania
drugiego worka owodniowego. Czasami aby wykonać
zabieg, konieczna jest amnioinfuzja płynu do worka owo-
dniowego chorego płodu. Koagulację bipolarną wykonuje
się za pomocą kleszczyków 3 mm lub 2,4 mm, w zależności od średnicy pępowiny. Pod kontrolą ultrasonograficzną należy uchwycić fragment pępowiny, unikając bezpośredniego kontaktu z łożyskiem, płodem lub błonami
płodowymi. Zwykle do efektywnej koagulacji używa się
dawki o mocy 25 watów, co skutkuje pojawieniem się
pęcherzyków pary. Ograniczenie natężenia prądu pozwala uniknąć zwęglenia tkanki i przerwania pępowiny.
Badanie dopplerowskie może potwierdzić ustanie przepływu w pępowinie, ale dla pewności operatorzy koagulują pępowinę aż w trzech odcinkach. W przypadku ciąż
jednoowodniowych pępowina ta jest często przecinana,
aby uniknąć kolizji pępowin.
Wyniki położnicze po selektywnej okluzji pępowiny
chorego bliźniaka są zwykle korzystne dla pozostałego
płodu. Rossi i D’Addario ostatnio opublikowali przegląd
literatury dotyczący okluzji pępowiny w ciążach jednokosmówkowych [28]. Ocenili oni 12 badań obejmujących
345 przypadków okluzji, wiek ciąży w momencie zabiegu
wynosił między 18. a 24. tygodniem. Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (PPROM) wikłało 22%
ciąż, z czego u 59% pojawiło się w ciągu 4 tygodni od
zabiegu. Zgon drugiego płodu wystąpił w 15% przypadków (79% w ciągu 2 tygodni po zabiegu). W opisanych
badaniach 79% pozostawionych płodów przeżyło, odsetek ten był wyższy w przypadku zabiegów wykonanych
po 18. tygodniu ciąży (89%) niż przed ukończeniem 18.
tygodnia (69%), bez względu na wskazania do zabiegu.
Odsetek przeżycia pozostawionych płodów po ablacji pępowiny prądem o częstotliwości radiowej wynosił 86%,
po koagulacji bipolarnej 82%, po okluzji laserem 72%,
a 70% po podwiązaniu pępowiny. W większości badań
nieznane były obserwacje długoterminowe, ale w jednym
z badań oszacowano występowanie opóźnienia w rozwoju u przetrwałych bliźniaków na 8% w grupie 67 dzieci
w wieku powyżej roku, które zostały poddane badaniu
przez pediatrę [29].
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z bliźniąt
Zgon wewnątrzmaciczny (intrauterine fetal death –
IUFD) jednego z bliźniąt zwykle następuje w pierwszym
trymestrze ciąży. Zjawisko znane jest pod nazwą zespołu „znikającego bliźniaka” i opisano je wcześniej w tym
rozdziale. Mimo że czasem towarzyszy mu plamienie
z dróg rodnych, często nie jest ono nawet rozpoznawane,
a prognozy dla pozostałego płodu są bardzo dobre. Zgon
jednego z płodów w drugim lub trzecim trymestrze ciąży
jest zjawiskiem rzadkim, występuje w około 0,5–6,8%
ciąż bliźniaczych, ale niesie ze sobą poważne następstwa
dla drugiego płodu [30]. Bliźnięta jednokosmówkowe są
w grupie zwiększonego ryzyka zgonu jednego z płodów,
tak samo jak w przypadku dużej wady rozwojowej jednego z bliźniąt. W ciążach trojaczych oszacowano ryzyko
IUFD jednego z płodów na 4,3–17% [30]. W przypadku ciąż o większej liczbie płodów zdarza się to jeszcze
częściej.
Przyczyny IUFD w ciążach mnogich mogą być podobne do tych w ciążach pojedynczych lub specyficzne
dla ciąż mnogich. Zgon jednego z płodów może być
spowodowany wadą genetyczną, przedwczesnym oddzieleniem łożyska, niewydolnością łożyska, nieprawidłowo-