Płeć: K M - Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny

Aktualizacja 13.01.2017
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie
Formularz zgłoszeniowy do Projektu
„Twój lepszy start” RPLU.09.01.00-06-0077/15
Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego 2014-2020
Oś Priorytetowa 9 Rynek pracy, Działanie 9.1 Aktywizacja zawodowa
Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych
1
Data i godzina wpływu kompletu dokumentów : ……………………………………………………………
1
Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty : ……………………………………………………………
wypełnia osoba przyjmująca dokumenty
1
Zaleca się wypełnienie formularza zgłoszeniowego NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI.
Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych (pola do wyboru) należy zaznaczyć symbolem
X we właściwym polu.
I. DANE OSOBOWE*
Imię/Imiona: …………………………………………………………………………
Nazwisko: ………………………………………………………………………………….
PESEL:
□□□□□□□□□□□
Płeć:
K
□
M
□
Wiek w chwili przystąpienia do projektu…………………..
Wykształcenie:**






Brak (ISCED 0)
podstawowe [kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej] (ISCED 1)
gimnazjalne [kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej] (ISCED 2)
ponadgimnazjalne [kształcenie ukończone na poziomie liceum, technikum, uzupełniające liceum
ogólnokształcące, zasadnicza szkoła zawodowa] ISCED 3
policealne [kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym] ISCED 4
wyższe [kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich,
magisterskich, doktoranckich) ISCED 5-8
Zawód:
* Do wglądu dokument potwierdzający tożsamość osoby składającej formularz
**Do wglądu kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie (np. dyplom, świadectwo ukończenia szkoły)
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
II. DANE KONTAKTOWE
1. Miejsce zamieszkania:
Kraj………………………………………………………………………..………….
Województwo: ……………………………..……………………………
Powiat: ……………………………………………………………………..……
Gmina: ……………………………………………………………………..………
Miejscowość: …………………………………………………….…………
Ulica:
Kod pocztowy: ……………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
(jeżeli miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy, proszę podać
nazwę miejscowości)
Nr budynku: …………..…
Nr lokalu: ……….……
Telefon kontaktowy………………………………………………………… e-mail: …………………………………………………..
Obszar zamieszkania według stopnia urbanizacji (DEGURBA):
□
□
tereny gęsto zaludnione [miasta, centra miejskie, obszary miejskie, w tym: Chełm, Zamość, Lublin]
tereny pośrednie [miasta, przedmieścia, w tym: Międzyrzec Podlaski, Terespol, Radzyń Podlaski,
Włodawa, Biała Podlaska, Biłgoraj, Hrubieszów, Krasnystaw, Tomaszów Lubelski,
Szczebrzeszyn, Lubartów, Konopnica, Łęczna, Świdnik, Janów Lubelski, Kraśnik,
Łuków, Puławy, Dęblin]
□
tereny słabo zaludnione [wiejskie, w tym pozostałe gminy województwa lubelskiego]
II. STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
(należy wybrać pasujące odpowiedzi)
1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
3. Osoba z niepełnosprawnościami
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu.
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających
na utrzymaniu
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
□ Tak
□ Nie
□ Odmawiam podania informacji
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
Definicje pojęć:
Osoby żyjące w
gospodarstwach domowych
bez osób pracujących
Osoby żyjące w
gospodarstwie
domowym bez osób
pracujących, z dziećmi
pozostającymi na
utrzymaniu
Osoby żyjące w
gospodarstwie
Składającym się z jednej
osoby dorosłej i dzieci
pozostających na
utrzymaniu
Osoby z innych grup w
niekorzystnej sytuacji
społecznej
Gospodarstwo domowe bez osób pracujących
- gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni
zawodowo.
Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna):
- posiadająca wspólne zobowiązania
- dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby
- wspólnie zamieszkująca.
Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie
spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca
dom np. mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny.
Gospodarstwem domowym nie jest:
- gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim
szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem,
pensjonaty, hotele robotnicze itp.
Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub
- w przypadku braku informacji
- sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie
Wskaźnik jest podkategorią wskaźnika dot. osób żyjących w gospodarstwach domowych bez osób pracujących.
Oznacza to, że osoba wykazana w kategorii dot. gospodarstw domowych bez osób pracujących, z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu powinna być również wykazana we wskaźniku dot. gospodarstw domowych bez osób
pracujących.
Gospodarstwo domowe bez osób pracujących
- gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni
zawodowo.
Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna):
- posiadająca wspólne zobowiązania
- dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby
- wspólnie zamieszkująca.
Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie
spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden
wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny.
Gospodarstwem domowym nie jest:
- gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim
szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem,
pensjonaty, hotele robotnicze itp.
Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz
mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika
w projekcie. Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub - w przypadku braku informacji - sytuację z roku
poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie.
Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna):
- posiadająca wspólne zobowiązania
- dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby
- wspólnie zamieszkująca.
Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie
spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden
wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny.
Gospodarstwem domowym nie jest:
- gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim
szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem,
pensjonaty, hotele robotnicze itp.
Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz
mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału
uczestnika w projekcie.
Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat. Wiek uczestników liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu
rozpoczęcia udziału w projekcie.
Kategoria obejmuje aktualną sytuację uczestnika lub
- w przypadku braku informacji - sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie.
Osoby z innych grup w niekorzystnej sytuacji społecznej
Kategoria odnosi się do wszystkich grup uczestników w niekorzystnej sytuacji, takich jak osoby zagrożone
wykluczeniem społecznym.
Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, z wyłączeniem cech wykazanych we
wskaźnikami dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów, gospodarstw domowych bez osób
pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziećmi na utrzymaniu, gospodarstwach domowych
składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu.
Ponadto nie należ
y wykazywać niekorzystnej sytuacji dot. płci, statusu na rynku pracy (np. długotrwałe bezrobocie), wieku lub
osiągnięcia wykształcenia co najmniej na poziomie ISCED 1.
Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
należy zawsze uwzględniać wskazane poniżej grupy:
- osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1) będąca
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3
poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1,
- byli więźniowie,
- narkomani
- osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań,
- osoby z obszarów wiejskich.
W przypadku, kiedy dana osoba zostaje uznana za znajdującą się w niekorzystnej sytuacji (np. z ww. powodu
wykształcenia) jest jednocześnie np. osobą niepełnosprawną, należy ją wykazać w obu wskaźnikach
(dot. niepełnosprawności oraz niekorzystnej sytuacji).
Katalog cech włączających uczestnika do grupy znajdującej się w niekorzystnej sytuacji jest otwarty i przy zachowaniu
powyższych wytycznych, w uzasadnionych przypadkach może zostać rozszerzony przez projektodawcę.
IV.
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH
Jestem osobą zamieszkującą, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, na terenie
województwa lubelskiego
(miejsce zamieszkania to miejsce, z którym wiąże się fakt stałego przebywania z zamiarem
stałego pobytu).
………………………………………..…………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
Jestem osobą bezrobotną (tj. osobą pozostającą bez pracy, gotową do
podjęcia pracy i aktywnie poszukującą pracy):

zarejestrowana
w
urzędzie
pracy
jako
(należy dostarczyć zaświadczenie z urzędu pracy)
lub
bezrobotna(y)

nie pracuję i nie jestem zarejestrowana(y) w urzędzie pracy, ale
poszukuję pracy i jestem gotowa(y)do jej podjęcia (należy dostarczyć
zaświadczenie z urzędu pracy)
Jestem osobą z ustalonym przez Urząd Pracy profilem pomocy:


I profilem pomocy
II profilu pomocy
(dot. osób bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy)
Jestem osobą długotrwale bezrobotną, czyli pozostaję bez zatrudnienia
nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy w ewidencji urzędu pracy


………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
Jestem rolnikiem prowadzącym indywidualne gospodarstwo rolne do
wielkości 2 ha przeliczeniowych i zamierzam odejść z rolnictwa
Jestem członkiem rodziny (tj. współmałżonek lub domownik) rolnika
prowadzącego indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha
przeliczeniowych i zamierzam odejść z rolnictwa
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
Jestem osobą w wieku 30 lat i więcej
(wiek określony na podstawie daty urodzenia i ustalony w dniu rozpoczęcia udziału
w projekcie)
Posiadam wykształcenie co najwyżej ponadgimnazjalne
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
Posiadam prawo jazdy kat. B
(dot. kandydatów na szkolenie: Prawo jazdy kat. C z kwalifikacja wstępną przyspieszoną dla
prawa jazdy kategorii C)
………………………………………..………………………
Podpis Kandydata / Kandydatki
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4
V. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Jestem osobą niepełnosprawną
Za
osoby
niepełnosprawne
uznaje
się
osoby
niepełnosprawne
w
świetle
przepisów
ustawy
z
dnia
27
sierpnia
1997
r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami
psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie
zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim
orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia (należy
dołączyć kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).
………………………………………..…………………………..
Podpis Kandydata / Kandydatki
W przypadku osób z niepełnosprawnością, proszę określić specjalne wymagania związane z udziałem w Projekcie:
…………….……………………………..…………………………………………….…………………………………………..……………………….………………………
…………….……………………………..…………………………………………….…………………………………………..……………………….………………………
VI. JESTEM ZAINTERESOWANA/ZAINTERESOWANY UDZIAŁEM W NASTĘPUJĄCYM SZKOLENIU
(należy wybrać jedno szkolenie oraz jego miejsce realizacji):
1. Chełm:



Kelner-barman z egzaminem zewnętrznym (200 godz.)
Cukiernik z egzaminem czeladniczym (180 godz.)
Monter zabudowy i robót wykończeniowych w budownictwie z uprawnieniami SEP
z egzaminem zewnętrznym (180 godz.)
2. Łuków:


Kucharz małej gastronomii z egzaminem czeladniczym (200 godz.)
Prawo jazdy kat. C z kwalifikacja wstępną przyspieszoną dla prawa jazdy kategorii C
(190 godz.)

Monter instalacji wodno-kanalizacyjnej z uprawieniami do montażu instalacji solarnych
z egzaminem czeladniczym (208 godz.)
3. Zamość:


Kucharz małej gastronomii z egzaminem czeladniczym (200 godz.)
Monter instalacji wodno-kanalizacyjnej z uprawieniami do montażu instalacji solarnych
z egzaminem czeladniczym (208 godz.)
4. Lubartów

Monter zabudowy i robót wykończeniowych w budownictwie z uprawnieniami SEP
z egzaminem zewnętrznym (180 godz.)
5. Lublin:

Kucharz małej gastronomii z egzaminem czeladniczym (200 godz.)
……………………………………………………………………….…
miejscowość i data
……………………………………………………………………….…
czytelny podpis Kandydata / Kandydatki
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
Pouczony/Pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte
w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.*
……………………………………………………………………….…
miejscowość i data
……………………………………………………………………….…
czytelny podpis Kandydata / Kandydatki
* Poucza się, że osoba składająca formularz zgłoszeniowy winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym
istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane
odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego.
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6
VII. OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie „Twój lepszy start” zawartymi w Regulaminie
rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria
uczestnictwa w Projekcie określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt współfinansowany jest przez Unie Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 20142020, Oś Priorytetowa 9 Rynek pracy, Działanie 9.1 Aktywizacja zawodowa.
3. Zostałem/am poinformowana, że udział w Projekcie jest bezpłatny.
4. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie „Twój lepszy start” oraz zgodę na udział w postępowaniu
rekrutacyjnym.
5. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a
żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora – Fundacji Rozwoju Lubelszczyzny ul. Droga Męczenników
Majdanka 181, 20-325 Lublin.
6. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w Projekcie tj. poradnictwie zawodowym, IPD, szkoleniu,
stażu i równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie
poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu.
7. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.
8. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu
społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego
pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
9. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych
osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej,
(np. podjęcie zatrudnienia).
10. Zobowiązuję się do przekazania Realizatorowi Projektu informacji dot. statusu na rynku pracy w terminie do
4 tygodni od daty zakończenia udziału w projekcie.
11. Zobowiązuję się do przekazania Realizatorowi Projektu informacji o podjęciu pracy/prowadzeniu działalności
gospodarczej oraz przedłożenia dokumentów potwierdzających zatrudnienie/prowadzenie działalności
gospodarczej (tj. kopia umowy o pracę/umowy cywilnoprawnej/zaświadczenia o zatrudnieniu/prowadzeniu
działalności gospodarczej) w terminie do 3 miesięcy od daty zakończenia udziału w projekcie.
12. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez
Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej,
13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora Projektu: Fundację Rozwoju
Lubelszczyzny na potrzeby rekrutacji.
……………………………………………………………………….…
miejscowość i data
……………………………………………………………………….…
czytelny podpis Kandydata / Kandydatki
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE STATUSU NA RYNKU PRACY PO ZAKOŃCZENIU
UDZIAŁU W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
w związku z przystąpieniem do projektu „Twój lepszy start” oświadczam, że zobowiązuję się po zakończeniu
mojego uczestnictwa w projekcie:
- w terminie do 4 tygodni od dnia zakończenia udziału w projekcie, przekazać
Realizatorowi projektu – Fundacji Rozwoju Lubelszczyzny informacje i dane (w tym dokumenty) dotyczące
mojej sytuacji na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie, tj. dotyczące:
a) otrzymania oferty pracy, kształcenia ustawicznego, przygotowania zawodowego lub stażu po
opuszczeniu programu
b) podjęcia pracy lub samozatrudnienia
c) podjęcia kształcenia lub szkolenia.
- w terminie 3 m-cy od dnia zakończenia udziału w projekcie, przekazać Realizatorowi projektu – Fundacji
Rozwoju Lubelszczyzny dane oraz dokumenty dotyczące mojej sytuacji na rynku pracy (w przypadku podjęcia
pracy/samozatrudnienia), tj.:
a) kopii umowy o pracę na minimum 3 miesiące i minimum ½ etatu,
lub
b) kopii umowy cywilnoprawnej o terminie realizacji minimum 3 miesiące i o wartości minimalnej w
wysokości trzykrotności minimalnego wynagrodzenia pracę,
lub
c) dokumentu potwierdzając ego fakt prowadzenia działalności gospodarczej przez okres minimum
trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie (np. dowód opłacenia należnych składek na
ubezpieczenia społeczne lub zaświadczenie wydane przez upoważniony organ np. ZUS, Urząd
Skarbowy, urząd miasta lub gminy).
…..……………………………………
…………………………………….………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
8
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W ZBIORACH:
ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020,
ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.
W związku z przystąpieniem do projektu pn. ”Twój lepszy start” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio:
a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Spokojnej 4 dla zbioru nr 1.
b. Minister Infrastruktury i Rozwoju z siedzibą w Warszawie, przy ul. Wspólnej 2/4 dla zbioru nr 2.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2
pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z
późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie:
a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.,
b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.,
c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. poz.1146 z późn. zm.),
d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na
lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015),
f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na
lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015),
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu:
a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych,
monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu –
dotyczy zbioru nr 1.
b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz
zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej
wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach
Programu – dotyczy zbioru nr 2.
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu,
5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku
pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia
kompetencji,
6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na
rynku pracy,
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..……………………………………
…………………………………….………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt „Twój lepszy start” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
9