Załączniki do zarządzenia

Załącznik Nr 1
do zarządzenia Nr 200/06
Wójta Gminy Wyszki
z dnia 6 stycznia 2006 r.
..............................................................
( nazwa podmiotu realizującego świadczenie)
……………………………………
( adres)
……………………………………
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
na okres od …………… 200… r. do …………… 200… r.
Wnioskodawca 1): ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko wnioskodawcy, PESEL, dokładny adres, telefon kontaktowy)
I. DANE DOTYCZĄCE UCZNIA2)
Dane osobowe ucznia
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów
Imię i nazwisko ojca
PESEL ojca
Imię i nazwisko matki
PESEL matki
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Miejsce zamieszkania
ulica
Gmina
Poczta
Adres stałego zameldowania (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
ulica
Gmina
Poczta
Informacja o szkole3)
Nazwa szkoły
Typ szkoły
Miejscowość
Kod pocztowy
W roku szkolnym 200.../200… jest uczniem klasy
ulica
Poczta
II. UZASADNIENIE WNIOSKU
1.
Sytuacja rodzinna i materialna ucznia (uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione
pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące)
Miejsce pracy, nauki
Wysokość dochodu
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
w zł (netto)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł
Kwota miesięcznego dochodu (netto)4) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc
złożenia wniosku
2.
2.1
Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym
miesiąc złożenia wniosku
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto)
……………………… zł
2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach:
a) ogólnych
……………………… zł
b) ryczałtu ewidencjonowanego
……………………… zł
3) dochody z gospodarstwa rolnego
……………………… zł
4) emerytura/renta/renta strukturalna/renta socjalna (netto)
……………………… zł
5) świadczenie rehabilitacyjne
……………………… zł
6) świadczenia rodzinne:
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
.……………………… zł
b) zasiłek pielęgnacyjny
.……………………… zł
c) świadczenie pielęgnacyjne
………………………. zł
7) zasiłek dla bezrobotnych
………………………. zł
8) zasiłki z pomocy społecznej
………………………. zł
9) alimenty
………………………. zł
10) dodatek mieszkaniowy
.……………………… zł
11) inne dochody
.……………………… zł
Łącznie
………………………. zł
Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej
emerytury/renty/a w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
zaświadczeniem wydanym przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkach.
2.2
Wydatki rodziny: alimenty świadczone na rzecz innych osób lub składki na ubezpieczenie społeczne
rolników w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniosły ……………...………. zł …...…… gr.
Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić wyrokiem sądu lub zaświadczeniem.
2.3 Dochód miesięczny 5) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ……………………. zł.
(Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób wymienionych w II.
pkt 1).
Dochód w przeliczeniu na 1 osobę wyniósł ……………………………. zł
3.
Opis sytuacji materialnej rodziny
Uczeń spełnia następujące kryteria (stawiając znak X należy zaznaczyć spełniane kryteria):
miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty o której mowa w art. 8
ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593,
z późn. zm.)
w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność, alkoholizm lub narkomania (odpowiednie podkreślić)
uczeń pochodzi z rodziny niepełnej
4. Pożądana forma pomocy (stawiając znak X należy zaznaczyć wybraną formę pomocy)
pieniężna*
rzeczowa
………………………
inne (jakie?)
* ) w przypadku zaznaczenia formy pomocy „pieniężnej” można wskazać rachunek bankowy, na
który mogą zostać przekazane środki pieniężne
..............................................................................................................................................................
III.
INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE
ŚRODKÓW PUBLICZNYCH POBIERANYCH W ROKU SZKOLNYM ……../……..
PRZEZ UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE
Rodzaj stypendium socjalnego
otrzymywanego w roku szkolnym
2004/2005
Stypendium zostało przyznane
na okres:
Łączna kwota przyznanego
stypendium w roku szkolnym
2004/2005 wyniesie:
IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U.
z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że:
● podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie
domowym są zgodne ze stanem faktycznym;
● zapoznałem/łam się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego;
● dzieci/dziecko na które ubiegam się o przyznanie stypendium szkolnego, nie otrzymują/je innego
stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na przyznanie
świadczenia,
osoba
ubiegająca
się
jest
zobowiązana
niezwłocznie
powiadomić
o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy
w
Wyszkach
dla
potrzeb
stypendium
szkolnego,
zgodnie
z
ustawą
z
dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
……………………………………….….
(miejscowość, data)
……………………………….
( podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku załączam (proszę wymienić załączniki potwierdzające zamieszkanie na terenie Gminy Wyszki
oraz dochód):
1) ……………………………………………………………………………………………..;
2) ……………………………………………………………………………………………..;
3) ……………………………………………………………………………………………..;
4) ……………………………………………………………………………………………..;
5) ……………………………………………………………………………………………..;
6) ……………………………………………………………………………………………..;
7) ……………………………………………………………………………………………..;
8) ……………………………………………………………………………………………..;
9) ……………………………………………………………………………………………..;
10) ……………………………………………………………………………………………...
V.
OPINIA DYREKTORA SZKOŁY
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………..
(podpis dyrektora szkoły)
OBJAŚNIENIE
1) Wniosek mogą złożyć:
- rodzice ucznia;
- prawni opiekunowie;
- pełnoletni uczeń;
- dyrektor szkoły.
(Art. 90n. ust. 2. ustawy o systemie oświaty (Dz. U. Nr 281 z 2004 r., poz. 2781)
2) Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium
języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej
jednak niż do ukończenia 24 roku życia.
(Art. 90b. ust. 3.-4. ustawy o systemie oświaty (Dz. U. Nr 281 z 2004 r., poz. 2781)
3) Przez szkołę należy rozumieć również Kolegium Nauczycielskie, Nauczycielskie Kolegium Języków
Obcych, Kolegium Pracowników Służb Społecznych.
4) Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło
ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę
alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
(Art. 8. ust. 3. ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz. 593 z późn. zm.)
5)
Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w
miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty
316,00 zł (netto).
(Art. 8. ust. 1. pkt 2. ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz. 593 z późn. zm.)
Załącznik Nr 2
do zarządzenia Nr 200/06
Wójta Gminy Wyszki
z dnia 6 stycznia 2006 r.
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym zasiłek szkolny
…………………………………………………………….zamieszkały w ………………………
( Imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły i adres zamieszkania składającego wniosek )
……………………………………………………………………………………………………...
( zajmowane stanowisko wnioskodawcy)
1.Składam wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym……...................................
dla ucznia/uczniów:
Lp.
Imię i Nazwisko
Nr PESEL
Nazwa i adres szkoły, do
której dziecko uczęszcza
2. Adres zamieszkania ucznia/uczniów…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
3.
Krótkie
wyjaśnienie
trudnej
sytuacji
materialnej
rodziny,
wynikającej
z
powodu
zdarzenia
losowego……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...………………………………………
……………………………………………………….……….…….………………………………………………
…………………….………………………….…….………………………………………………………………
………………………………..…….………………………………………………………………………………
………………………………..…….………………………………………………………………………………
4. Liczba osób w rodzinie pozostająca na wspólnym gospodarstwie domowym…………………..
Pożądaną formą zasiłku szkolnego jest:*
a) całkowite (częściowe) pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium: ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
(podać rodzaj zajęć)
prowadzone przez …………………………………………………………………………………
(nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)
b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy
naukowych;
c)
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich
kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych);
d) świadczenia pieniężne.
Przyznane świadczenie pieniężne proszę przekazań na konto:
.............................................................................................................................................................
Wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych
zawartych
w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu weryfikacji zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny – Dz. U. Nr 88,
poz. 533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
…………………………..
(data)
* podkreślić pozycje, które dotyczą
……….………………………………….
(podpis składającego wniosek)