Wniosek o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów

KI- 84-113
F- 01
Wniosek o wydanie zezwolenia
na zbieranie odpadów
Strona:1
Stron: 3
……………………………………………
Wydanie:1
Siedlce, dnia ……………………………………
……………………………………………
……………………………………………
(nazwa i adres Wnioskodawcy)
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
Proszę o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów:
1. Nazwa ubiegającego się o zezwolenie: ………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………….…….
2. Adres ubiegającego się o zezwolenie: ……………………………………………………………………..
……….…………………………………………………………………………………………………............
3. NIP: …………………………………………….., REGON: …………………………………………….…
4. Rodzaje odpadów przewidywanych do zbierania (kod odpadu według katalogu odpadów):
…………………………..………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………….……
5. Oznaczenie miejsca zbierania odpadów: ……………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
6. Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania oraz rodzaju magazynowanych odpadów:
……………………………………………………………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..………………………………………….….
……………………………………………………………..………………………………………….…….....
…………………………………………………………………………………………………………...…….
…………………………………………………………………..……………………………………….…….
7. Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów: ……………………..…….……
……………………………………………………………..…………………………………..……………...
………………………………………………………………………………………………………….….….
……………………………………………………………..…………………………………..……………...
……………………………………………………………..…………………………………..……………...
KI- 84-113
F- 01
Wniosek o wydanie zezwolenia
na zbieranie odpadów
Strona:2
Stron: 3
Wydanie:1
8. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać
działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub
przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających
wymaganiom ochrony środowiska: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………….……….
9. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów:
…………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………….……………….
……………………………………………………………………………………………………….……….
10. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej
zezwoleniem: ……………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………..
11. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej
zezwoleniem: …………………………………………………………………………………………...
...………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………....…….
………………………………………………………………………………………………………...….….
…………………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………….…….…...
………………………………………………………………………………………………………...….….
KI- 84-113
F- 01
Wniosek o wydanie zezwolenia
na zbieranie odpadów
Strona:3
Stron: 3
Wydanie:1
12. Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem
i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona: ......................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….….
13. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów: ...............................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Do wniosku dołączam:
1. Dowód wpłaty należnej opłaty skarbowej.
2. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (jeśli jest wymagana)
WYCZYŚĆ
DRUKUJ