Oświadczenie - zgoda na przelew świadczenia na konto
Transkrypt
Oświadczenie - zgoda na przelew świadczenia na konto
Łódź, dnia......................................................................... Łódź, dnia......................................................................... ….............................................................................................................. (Imię i nazwisko) ….............................................................................................................. (Imię i nazwisko) ….............................................................................................................. (Adres zamieszkania – ulica, nr domu, mieszkania) ….............................................................................................................. (Adres zamieszkania – ulica, nr domu, mieszkania) ….............................................................................................................. (Kod pocztowy, miejscowość) ….............................................................................................................. (Kod pocztowy, miejscowość) O Ś W I A D C Z E N I E O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesłanie przyznanego świadczenie socjalnego na moje konto. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesłanie przyznanego świadczenie socjalnego na moje konto. …............................................................................................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................................................................................................ (NR KONTA) (NR KONTA) …............................................................................................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................................................................................................ (NAZWA BANKU) (NAZWA BANKU) ….............................................................................................. (czytelny podpis) ZW SEiRP w Łodzi - 2013 ….............................................................................................. (czytelny podpis) ZW SEiRP w Łodzi - 2013