formularz zgłoszeniowy stanowiący załącznik do regulaminu

Transkrypt

Projekt „Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego”
Nr WND- POKL.08.01.01-10-217/11 współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie
Projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VIII „Regionalne kadry gospodarki”
Działanie 8.1 „Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 „Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw”
Formularz zgłoszeniowy
uprawniający do udziału w Projekcie:
„Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu
powiatów kutnowskiego i łęczyckiego”
Nr projektu: WND-POKL.08.01.01-10-217/11
Prosimy nie zostawiać pustych miejsc w rubrykach. W przypadku braku np. nazwy ulicy bądź numeru lokalu,
prosimy w odpowiednim polu wpisać „nie dotyczy” bądź postawić znak „X”.
I DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
1. Dane uczestnika projektu
Imiona
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Wiek
Miejsce urodzenia
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
Ulica
Województwo
Nr. domu
Powiat
Nr. lokalu
Gmina
Obszar (postawić znak X)
 miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast
 wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska
(leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
Realizator Projektu:
Centrum Inicjatyw Rozwoju Regionalnego
ul. Armii Krajowej 59/17, 96-100 Skierniewice
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
ul. Barlickiego 10, 99-300 Kutno
Tel/fax. 24 251-01-97
www.cirr.pl/kuzniakadr; [email protected]
Strona 1/8
2. Adres zameldowania
3. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
Ulica
Województwo
Nr domu
Powiat
Nr lokalu
Gmina
Obszar (postawić znak X)
 miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast
 wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska
(leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
4. Dane kontaktowe
Tel. Stacjonarny
Tel. Komórkowy
e-mail
3. Wykształcenie (postawić znak x)
Brak
Podstawowe
Ponadgimnazjalne
 zasadnicze zawodowe
średnie ogólnokształcące
 średnie techniczne
Gimnazjalne
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Wyższe
Strona 2/8
Pomaturalne
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
II OŚWIADCZENIA O KWALIFIKOWALNOŚCI
1.
Oświadczam, że jestem pracującą osobą dorosłą (powyżej 18 roku życia), zatrudnioną w:
……………………………………………………………………………………………………………… (proszę podać nazwę firmy),
w której wykonuję pracę na podstawie (postawić znak X):
Umowy o pracę na czas
nieokreślony
Umowy o pracę na czas
określony
Umowy zlecenia
Wyboru
Umowy o dzieło
Spółdzielczej umowy o pracę
Mianowania
Powołania
Czytelny podpis
Miejscowość, data
2. Ja niżej podpisany…………………………………………….. oświadczam, że:
a) posiadam aktualne i obowiązujące kwalifikacje w zakresie:
a) Ukończyłem/-am kurs………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość, data
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Czytelny podpis
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
Strona 3/8
i posiadam uprawnienia…………………………………………………………………………………………………………
3.
Oświadczam, że jestem osobą zatrudnioną w (postawić znak X):
Mikroprzedsiębiorstwie
1
Średnim przedsiębiorstwie
Administracji Publicznej
Małym przedsiębiorstwie
1
Dużym przedsiębiorstwie
1
1
1
Organizacji pozarządowej
1
Czytelny podpis
Miejscowość, data
4.
Oświadczam, że jestem osobą korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej.
Tak 
Nie

Miejscowość, data
Czytelny podpis
1. Ja niżej podpisany/podpisana ……………………………………………………………………………………. oświadczam, że
kwalifikuję się do grupy docelowej projektu „Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób
pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie, Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla
przedsiębiorstw.
2. Jestem zainteresowany/-a z własnej inicjatywy nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem
kwalifikacji zawodowych.
3. Nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
4. Zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i w pełni akceptuje jego postanowienia.
Miejscowość, data
1
Czytelny podpis
Zgodnie z definicją zawartą w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
Strona 4/8
4. OŚWIADCZENIE:
III ZAŚWIADCZENIA
ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ
Zaświadcza się że Pan/Pani korzysta ze świadczeń pomocy społecznej
Od……………………………….
 stale
 czasowo
………………………………..
…………………………………
Miejscowość i data
Pieczątka i podpis
przedstawiciela Ośrodka Pomocy Społecznej
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU
Zaświadcza się że Pan/Pani ……………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Nr. PESEL
…................................................................
Jest zatrudniony/a od dnia ……………………………………………………………
Na podstawie:
 umowy o pracę na czas nieokreślony
 umowy o pracę na czas określony do dnia………………………………….
od…………………… do…………………………
 inne (z podaniem okresu) …………………………………………………………………………………………..
……………………………………
Pieczątka zakładu pracy i podpis osoby upoważnionej
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
Strona 5/8
 umowy cywilno – prawnej (jaka………………………………………………….) na okres
IV WYBÓR KURSU ZAWODOWEGO
A. KURSY ZAWODOWE Z BRANŻY LOGISTYCZNEJ-KIEROWCY (POSTAWIĆ X):
PRAWO JAZDY KATEGORII C
PRAWO JAZDY KATEGORII C+E
PRAWO JAZDY KATEGORII D
ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI
JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM PRAWO JAZDY KATEGORII:(POSTAWIĆ X)
Prawo jazdy kategorii B
Prawo jazdy kategorii C
Prawo jazdy kategorii C+E
Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii C
Miejscowość, data
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Czytelny podpis
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
Strona 6/8
Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii D
JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU (POSTAWIĆ X):
Nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz
prowadzenia pojazdów
Nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia
Nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami
Utraciłem prawo jazdy/pozwolenie
Miejscowość, data
Czytelny podpis
B.KURSY ZAWODOWE Z BRANZY LOGISTYCZNEJ-OBSŁUGA MAGAZYNÓW
(POSTAWIĆ X):
MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH
I UPRAWNIENIAMI KONSERWATORA WÓZKÓW JEZDNIOWYCH
I UPRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97
Strona 7/8
MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH
I UPRAWNIENIAMI DO KIEROWANIA WÓZKAMI JEZDNIOWYMI
I PRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI
C. KURSY ZAWODOWE ADMINISTRACJI BIUROWEJ I WSPOMAGAJĄCEJ
(POSTAWIĆ X):
PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO -BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU HANDLOWEGO
PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO –BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU MARKETINGU
-
PRACOWNIK DO SPRAW KADROWO-PŁACOWYCH
SAMODZIELNA KSIĘGOWA
NR ZGŁOSZENIA:
(nadaje Realizator Projektu)
POKL
.….……………..
..…..……………………………………
Data wpływu zgłoszenia (wypełnia
pracownik Biura Projektu)
Godzina wpływu
Podpis pracownika Biura Projektu
Strona 8/8
…………………..........................
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
Tel/fax. 24 251-01-97

formularz zgłoszeniowy stanowiący załącznik do regulaminu

Transkrypt

Podobne dokumenty

regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie z dnia 16.05.2012

regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie z dnia 14.01

UMOWA ZLECENIE

Stopy CIRR obowiazujace w terminie 15 02 2016 - 14 03

pobierz ramowy program warsztatów - Czarnkowsko

Oferta pracy na stanowisku pracownika administracyjnego ds