Formularz - Gimnazjum nr 28 w Krakowie

Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2016/2017
Formularz kandydata na ucznia
Gimnazjum nr 28 w Krakowie
Gimnazjum nr 28 im. Marszałka J. Piłsudskiego w Krakowie
ul. Bujaka 15, tel:12 654 45 23, www.gim28.edukonekt.pl, [email protected]
nazwisko
……………………………………………………………………………………
pierwsze imię
…………………………………………………………
drugie imię
…………………………………………………
data urodzenia
…………………………………………………………
PESEL
................................................
Dane osobowe, telefony
ukończył(a) Szkołę Podstawową nr …………. w …………………………………………………………
Gimnazjum rejonowe nr ……………… w ………………………………………………
miejsce zamieszkania:
ulica ………………………………………………… nr ……...… /…......
miejscowość ………………………………………………
miejsce
zameldowania:
kod pocztowy …………………….……
ulica ………………………………………………… nr ………. /…………
miejscowość ………………………………………………
kod pocztowy ………..…………………
Dane rodziców:
MATKA imię i nazwisko …………………………………………….…………………… tel. …………….…………………………………
OJCIEC
imię i nazwisko ……………………………………………..……………………
tel. …………….…………………………………
telefon domowy (stacjonarny) ……………………….………………, e-mail: …………………………………….……………………………
Proszę o przyjęcie do klasy:
 matematyczno-informatycznej
 językowej
 ogólnej
 humanistyczno – medialnej
 ogólnej „Lepszy start” dla rocznika 2004
Wybieram naukę drugiego języka obcego (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź):
Grupy rekrutacyjne
 język niemiecki
 język francuski
Uczeń w szkole podstawowej uczył się języka angielskiego w grupie:
 początkującej
 zaawansowanej
Zajęcia sportowe w ramach lekcji wychowania fizycznego, w których uczeń chciałby uczestniczyć.
Proszę wskazać dwie odpowiedzi wpisując w kwadraty cyfry: 1 (pierwszy wybór) i 2 (drugi wybór)
 piłka nożna
 piłka siatkowa
 piłka ręczna
 piłka koszykowa
Dotychczasowe osiągnięcia ucznia w konkursach przedmiotowych i zawodach sportowych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 1 z 2
Formularz kandydata na ucznia Gimnazjum nr 28 w Krakowie w roku szkolnym 2016/2017
 TAK
Uczeń będzie korzystał z obiadów w stołówce
 NIE
Ważne informacje
podpisy rodzica
Zobowiązuję się do zakupu szkolnego mundurka (granatowy T-shirt z logo szkoły i/lub
bluza z długim rękawem) oraz krawata z logo szkoły
(ceny: krawat – 18 zł, T-shirt – 25 zł, bluza z długim rękawem – 45 zł)
Zamawiam strój szkolny dla dziecka (proszę zaznaczyć właściwy rozmiar i wpisać ilość
zamawianych sztuk; płatne we wrześniu):
T – shirt z logo szkoły
rozmiar:
S
M
L
XL
XXL ,
ilość sztuk …….…
Bluza z długim rękawem
rozmiar:
S
M
L
XL
XXL,
ilość sztuk …..…..
Przyjmuję do wiadomości, że rodzice biorą odpowiedzialność materialną za
udowodnione zniszczenia spowodowane przez ich dzieci.
Przyjmuję do wiadomości, że na terenie szkoły:
a) uczniowie mają obowiązek noszenia obuwia zamiennego
b) obowiązuje całkowity zakaz używania telefonów komórkowych
Opinie Poradni Pedagogiczno - Psychologicznej
……………………………………
Uczeń posiada opinię Poradni PedagogicznoPsychologicznej dotyczącą dysleksji, dysgrafii lub
dysortografii
(informacja istotna dla pedagoga i nauczyciela języka polskiego)
……………………………………
……………………………………
……………………………………
 TAK
 NIE
data badania w poradni ……………………………………
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi rodziców
Inne uwagi rodziców:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany przyjmuję do wiadomości zobowiązania,
które w moim imieniu podjął mój rodzic/prawny opiekun.
Kraków, dnia ………….……………………..……….………..
podpis ucznia ……………………………………………..
podpis rodzica ……………………….…………………………
Formularz należy wypełnić, podpisać oraz dostarczyć do sekretariatu Gimnazjum nr 28 w terminie do 7 lipca 2016r. w celu potwierdzenia
woli podjęcia nauki w gimnazjum. Dane zawarte w formularzu nie mają wpływu na decyzję o przyjęciu ucznia do szkoły. Do formularza
należy dołączyć dokumenty:
1. oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
2. oryginał zaświadczenia o wynikach sprawdzianu w klasie szóstej
Strona 2 z 2